法律问答

我于2010-1-03至2011-1-12住清远市人民医院(三级医院)做腹腔镜手术。

医院不给我做社保医疗报销,原因是我属不孕不育。

查资料发现:

《清远市劳动和社会保障局文件 清劳社[2007]90号》文件

不予支付费用的诊疗项目范围中有一条

第1.5.1条各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕的检查和疗费,鉴定性病的检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用)

但是在另一条(基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目中第2、体外震波碎石与高压氧仓、射频治疗、各种腔镜手术(如腹腔镜、胸腔镜等),个人自付20%。

这种情况下,我不清楚我是属做了腹腔镜手术,还是属不孕不育治疗。我想请律师帮我。

社会保障
2019-01-06 14:17:07
律师解答共有4条
  • 根据《社会保险法》第五十五条规定,生育保险待遇中的生育保险医疗费用包括:
    (1)生育的医疗费用;
    (2)计划生育的医疗费用;
    (3)法律、法规规定的其他项目费用。其中,生育的医疗费用是指生育女职工的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用;计划生育的医疗费用,是指职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的费用。属于生育保险医疗费用报销范围内的生育医疗费用,先由参保人员个人垫付,自出院(或结付医疗费)之日起5个月之内向所属单位办理申报手续。 由单位经办人携带相关资料,到医保中心办理报销手续。
  • 一级医院不需交纳起付标准费用,二级医院起付标准300元,三级医院起付标准500元。城乡居民在一个结算年度内住院治疗两次以上的,从第二次住院治疗起,不再收取起付标准费用。
    转院或者二次以上住院的,按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。
  • 医保报销:
    (一)报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的住院费用;
    (二)报销比例:一个自然年度内首次住院起付标准为1300元,以后每次650元。支付比例分三个档,以三级医院为例,起伏标准:3万元,在职85%,退休91%,3万-4万在职90%,退休94%,4万以上,在职95%,退休97%。
    普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期,起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元,住院大额的支付比例一律为70%;
    (三)就医管理:如单位足额交费,个人只需交纳部分住院预付金,即可办理住院手续。
    发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围;
    (四)报销流程:出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
  • 社会保险法规定所有的用人单位和职工个人都要缴纳社会保险(养老、医疗、失业、生育、工伤保险),所以你所在单位不应该只参加医疗保险,而不参加其他社会保险。社会保险中养老、医疗、失业保险是由单位和职工个人共同缴纳的,生育、工伤保险由单位缴纳,职工个人不缴费。
    你可向单位问一下是否参加了五项社保。如果单位未给办理生育保险,那肯定是不能享受生育保险待遇的,医疗保险也不能报销生育费
未面谈及查看证据材料,律师回答仅供参考。
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