法律问答

父亲在XX行投保大病医疗保险保费20万去年底做的心脏支架手术花费十五万现在去保险公司报销被告知不合格不给报销还说要给退保不给报的原因是说我爸在检查的时候说自己有糖尿病

保险赔偿
2019-08-02 08:03:50
律师解答共有4条
  • 医疗保险报销流程如下:住院时,凭身份证明和医生入院安排,在住院部先缴纳住院押金住院。到病房后,将医保卡交到护士服务台,那么医院在检查治疗过程中,就会把不能报销的药品、器械等一切费用,让你到门诊缴费,如同非参保人员一样,现金结账。
    住院押金不足时,还得续交押金。
    本次所住医院有个医保办公室,负责通知患者医保手续的办理以及盖章事项,在其指导下,于未办理出院手续前,先行在住院科室病房,将住院病历、出院小结、诊断证明等材料一并复印,这比出院后到医院档案室复印要容易得多。
    因为本次住院是由于被门挤伤,所以需要医生在安排住院的病历上,写明是意外受伤还是其他原因,并到居住地社区开具受伤过程证明,这主要是说明无第三方赔付,或防止有人非法套取医保资金。
    接着办理出院手续,住院部在结清账目后开具费用清单,将此清单及在病房复印的资料一起拿到医保中心,经初审,如有资料不全,尽快返回补办。然后,告诉你5个工作日后,取审核通知单。
    结果很快在3个工作日后,就接到医保中心电话通知,在拿到单子后,再次来到住院部办理结账手续,将报销款从原住院押金中扣除,连同住院费结余部分一同退还住院者,到此住院、报销终结。
  • 大病产生的高额医疗费用让很多家庭无法承担,大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)。企业(以下简称企业)及其职工和退休人员均可参保。大病医疗保险的报销比例是如何计算的?下文为你详细介绍。  大病医疗保险范围中规定的报销比列:  大病医疗保险缴费范围,按照国家相关法律规定,我国凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费。  大病医疗保险报销范围:在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:0-4万元以下报销85%,4万元-8万元以下报销90%,8万元以上报销95%。每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。  根据相关规定,凡适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业(以下简称企业)及其职工和退休人员都可享受大病医疗保险。而不缴纳基本医疗保险费且继续享受基本医疗保险待遇的退休人员不在“大病医疗保险范围内”。  大病医疗从保险形式来说,可分为两种。一种是社保的大病医疗,是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。另一种是商业险大病医疗,是保险公司按照保险条款的约定为特定保险人承保约定的重大疾病保障。  需要注意的是这两种大病医疗保险范围内的重大疾病的解释并不完全相同,因此消费者在投保和使用时要加以选择。  目前人们患高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝的人比比皆是,而且患病年龄越来越趋于低龄化。据报道,最年轻的高血压患者仅有6岁!而且,原本属于重大疾病的一些病症开始常见化。多家保险机构的大病医疗保险范围也随之进行了调整。  社保大病医疗保险范围内的费用报销实际发生的医疗费用,需要实际发生的医疗费用的发票,分为普通门急诊费用报销和住院费用报销,还有大额医疗统筹,有一定的限额;而商业保险的大病医疗保险范围内的费用是提前给付,即只要医院确诊患有保单中的大病,立即按合同约定全额赔付。  社保保障能力是有限的,只能给予较低的保障;而商业保险能够根据保险人自己设定的保额进行赔付。  大病医疗保险不包括的范围如下:
    1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
    2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;
    3.因交通事故造成伤害的;
    4.因本人违法造成伤害的;
    5.因责任事故造成食物中毒的;
    6.因自杀导致治疗的;
    7.因医疗事故造成伤害的;
    8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
  • 根据《社会保险法》第五十五条规定,生育保险待遇中的生育保险医疗费用包括:
    (1)生育的医疗费用;
    (2)计划生育的医疗费用;
    (3)法律、法规规定的其他项目费用。其中,生育的医疗费用是指生育女职工的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用;计划生育的医疗费用,是指职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的费用。属于生育保险医疗费用报销范围内的生育医疗费用,先由参保人员个人垫付,自出院(或结付医疗费)之日起5个月之内向所属单位办理申报手续。 由单位经办人携带相关资料,到医保中心办理报销手续。
  • 大病险也被称为重大疾病保险,其保费情况与被保险人的年龄,性别,保障额度,缴费年限,保障期限,以及具体的险种密切相关。  投保相应的重疾险,您需要注意:  
    1、要看清楚观察期限制条件。在重大疾病等健康医疗险产品中,保险公司往往都会设置一个观察期(又称等待期)条件,有30天,也有60天、90天、180天甚至360天的,在这段期限内,如果发生保险事故,保险公司将不会承担赔偿责任。  
    2、保额10万元~20万元比较合适。因此购买10万元到30万元的保额比较合适,低于10万元的保障功能太弱,而超过30万元对普通大众而言没有必要。  
    3、保费年缴尽量拉长缴费期。如果是年缴方式,在缴费途中不幸发生保险事故,那么实际投入的保费成本是比较低的。
未面谈及查看证据材料,律师回答仅供参考。
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