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张**、张**、郭**、项银花不服宿松县医疗事业保险管理局工伤保险待遇核发案一审行政判决书

2015.12.16宿松县人民法院(2015)松行初字第00022号

审理经过

原告张**、张**、郭**、项银花不服被告宿松县**管理局(以下简称“宿松县医保局”)工伤保险待遇核发一案,上列四原告于2015年10月27日向本院提起行政诉讼。本院受理后,于10月29日向被告送达了起诉书副本、应诉通知书及举证通知书。本院依法组成合议庭,于2015年12月10日公开开庭审理了本案。原告张**、四原告委托代理人燕**,被告委托代理人桂松*等到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

宿**保局于2015年7月14日对郭**一次性工亡、丧葬补助金作出核定,核定工伤保险基金支付数额为:郭**一次性工亡补助金为上年度(2011)全国城镇居民人均可支配收入21810元20年u003d436200,丧葬补助费为统筹地区上年度(2011)职工月平均工资2780元6个月u003d16680元,根据安**保中心(2011)27号、安庆市政府宜政办法(2014)30号文件,关于由于第三人原因造成工伤,差额赔付的有关规定,本工伤案件涉及的交通事故中,其应得民事赔偿金额丧葬费为40641270%u003d14224元,死亡赔偿金为186062070%u003d260484元。因此,本工伤案件工伤保险基金应予补足差额为(436200+16680)-(14224+260484)u003d178172元。

原告诉称

四原告诉称:原告张**之妻郭**安徽巨**限公司职工,于2012年10月4日下班途中发生非本人主要责任交通事故而亡故。郭**参加工伤保险的时间为2012年8月22日,期限一年,交通死亡事故发生于保险期内。该事故发生后原告即要求支付工伤保险待遇,然而被告却以种种理由加以拒绝。经原告申请,宿松县劳动人社局于2013年12月17日依法下达《工伤认定决定书》,对郭**交通事故案认定为工伤事故。

工伤认定后被告仍然不履行给付义务,拒绝支付工伤保险待遇。原告被迫提起行政诉讼,宿**民法院于2015年下达了(2015)松行初字第00001号行政判决书,确认被告的拒绝支付行为是错误的,并责令其纠正。然而,被告在随后的工伤保险待遇发放标准核定中又错误依据宜医保(2011)27号文件,对原告工伤保险待遇作如下两项错误核定:1、2015年核定赔付标准时对上年度全国城镇居民人均可支配收入和职工月平均工资却执行2011年度标准;2、丧葬费、死亡赔偿金不按总额而是按总额减去交通事故应予赔偿之额给付。两项合计共少给付420017元。宜医保(2011)27号文件第一条的规定与《工伤保险条例》第三十九条、第四十条及《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条、人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见、《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第三十五条等法律法规的规定相违背,被告以此作为本工伤案件的核定依据显然是不合法的,也严重侵害了原告的合法权益。

原告认为,向工亡职工家属按时、足额发放工伤保险金是法律法规赋予被告的强制性义务,宜医保(2011)27号文件既非法律亦非规章,其合法性应受到审查。同时,被告在2015年还按职工死亡时间的上年度即2011年度收入标准核定死亡补助金也是违背法律法规的,更何况,被耽误的时间也完全属于被告单方过错造成的。因而,被告的行为无事实和法律依据,完全错误,应予撤销,为此,特依据《行政诉讼法》及相关法律法规规定提起行政诉讼,请求判决:一、认定被告《一次性工亡、丧葬补助金核定表》适用法律错误,并予以撤销;二、责令被告依据《工伤保险条例》和《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定重新作出正确决定,并履行全额给付工伤保险待遇的义务,即应当向原告补充支付420017元工伤保险金。

四原告向本院提交的证据材料有:1、四原告的身份证、户口登记卡复印件;2、宿松县医保局一次性工亡、丧葬补助金核定表(表5—8)等复印件,以上证据证明被诉行政行为存在及四原告身份和主体适格。3、安徽省社会保险费通用缴款书复印件,证明被告行为不合法,未确认被保险人,没有相应的登记表。4、工伤认定通知书复印件,证明原告在法定期限内提出了工伤认定申请,中止工伤认定不是原告的原因,是被告的过错所致。5、宿松县人民法院刑事附带民事调解书复印件,证明因死亡人的身份无法确认而只能按农村标准赔偿,赔偿已超过应有标准。6、工伤待遇不予支付通知书,证明被告过错。7、宿松县人民法院民事判决书、行政判决书复印件,证明被告拒不履行法定义务。

被告辩称

宿松县医保局辩称:对郭**因交通事故死亡的事故经过及获得的赔偿无异议,对郭**的劳动关系和工伤认定无异议。但宿松县医保局已依据《社会保险法》及《工伤保险条例》等法律规定给付了原告等人的工伤保险待遇。原告的诉讼主张缺乏法律依据,宿松县医保局作为本案的被告不适格,原告诉状的诉讼请求不是依据《社会保险法》及《工伤保险条例》等法律,而是依据《民法通则》和《侵权责任法》及司法解释,所以其请求得不到法律支持;因安徽巨**限公司不认可郭**是其单位职工,导致认定工伤和给付工伤保险待遇迟延,责任不在宿松县医保局,而宿松县医保局依据安庆市政府办《关于贯彻安徽省实施工伤保险条例办法的若干意见》第七条规定和安庆市**管理中心宜医保(2011)27号文件规定,支付了原告应得的工伤保险待遇,故宿松县医保局履行了应尽的义务,没有侵犯原告的权益,不是本案被告。原告主张核定的上年度全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区上年度职工月平均工资的年度标准,不符合《工伤保险经办规程》的规定;郭**工伤事故发生于《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》施行以前,不适用该规定。

综上所述,宿松县医保局给付工伤保险待遇的行为事实清楚,适用法律正确,请法院依据《行政诉讼法》第六十九条的规定,驳回原告的请求。

宿松县医保局在法定期限内向本院提交了作出被诉行政行为的证据、依据:1、事业单位法人证书及组织机构代码证复印件,证明被告具有行政主体资格;2、编号松认字(2013)0129号工伤认定决定书复印件;3、宿公交认字(2012)第00176号道路交通事故认定书复印件;4、安徽省社会保险费通用缴款书复印件;5、宿松县人民法院(2012)松刑字初第00208—1号刑事附带民事调解书复印件;6、宿松县医保局一次性工亡、丧葬补助金核定表(表5—8);7、宿松县医保局供养亲属抚恤金核定表(表5—9)及发放表,以上证据证明被告作出的核定行政行为事实清楚、程序合法。

法律依据:《工伤保险条例》第三十九条、《安庆市人民政府办公室关于贯彻安徽省实施工伤保险条例办法的若干意见》第七条和安庆市**管理中心宜医保(2011)27号文件。

本院查明

原、被告对对方证据进行质证及本院对原、被告证据经审核作如下认证:

本院认为

原告对被告证据1、2、3不持异议,本院予以采信;对证据4有异议,本院认为不能达到原告的证明目的,可证明用人单位为单位职工缴纳工伤保险费等参保情况;对证据5真实性、合法性不持异议,对关联性有异议,认为原告虽已得到交通事故侵权人的赔偿,但不影响被告对工伤保险待遇的支付。本院对证据5的真实性、合法性予以采信,是否具有关联性将在本院认为段阐明;对证据6认为被告核定适用法律错误导致结果错误,被告只付了178172元,少付了420017元,对证据7认为核定支付起点时间错误导致抚恤金数额少付。本院认为证据6能证明被告作出的被诉行政行为,其内容是否采信在本院认为段阐明,证据7与本案审理的对象无关联,不予认证。

被告对原告证据1、2无异议,本院予以采信;对证据3、4、5、6、7的真实性、合法性不持异议,对证明目的有异议。本院认为,证据3可证明用人单位为单位职工办理工伤保险缴费等参保的情况,证据4与本案无关联不予认证,证据5可证明原告等人获得交通事故侵权人民事赔偿的情况,证据6本院已对该行为作出了判决,证据7可证明本院判决的情况。

根据上述有效的证据,结合原、被告在法庭上的陈述,本院经审理查明:郭**系张**之妻,生前在安徽巨**限公司宿松县经开区龙山学校工程项目部从事工地小工工作。2012年10月4日郭**在下班途中因发生交通事故死亡,同月15日宿松县公安局交通警察大队作出宿公交认字(2012)第00176号道路交通事故认定,认定虞**承担交通事故的主要责任,郭**承担次要责任。2012年12月21日经本院调解,虞**赔偿张**等亲属18万元。2013年5月20日张**提出工伤认定申请,同年12月17日宿松县人力资源和社会保障局作出松认字(2013)0129号工伤认定决定书,认定该事故为工伤。事故发生在工伤保险参保期限内(即2012年5月6日至2013年8月8日)。之后张**向宿**保局申请支付郭**工伤保险待遇,宿**保局于2014年5月9日以用人单位在《工伤保险条例》规定时限内未提出工伤认定申请为由,根据《工伤保险条例》第十七条第一、四款的规定,核定工伤保险基金对郭**工伤待遇不予支付。张**等亲属不服,向本院提起行政诉讼,本院于2015年1月26日作出(2015)松行初字第00001号行政判决,判决撤销宿**保局该核定并责令其重新作出。2015年7月14日被告重新作出核定,郭**一次性工亡、丧葬补助金作出核定,核定工伤保险基金支付数额为:郭**一次性工亡补助金为上年度(2011)全国城镇居民人均可支配收入21810元20年u003d436200,丧葬补助费为统筹地区上年度(2011)职工月平均工资2780元6个月u003d16680元,根据安**保中心(2011)27号、安庆市政府宜政办法(2014)30号文件,关于由于第三人原因造成工伤,差额赔付的有关规定,本工伤案件涉及的交通事故中,其应得民事赔偿金额丧葬费为40641270%u003d14224元,死亡赔偿金为186062070%u003d260484元。因此,本工伤案件工伤保险基金应予补足差额为(436200+16680)-(14224+260484)u003d178172元。四原告不服,再次向本院提起行政诉讼,请求判如所请。

另查:2011年度全国城镇居民人均可支配收入为21810元,安庆市统筹地区2011年度职工月平均工资为2780元。

本院认为:根据《工伤保险条例》第五条和第四十六条的规定,宿松县医保局具有对该案工伤保险待遇核定和发放的职权,原告对其核定和发放行政行为不服提起诉讼,符合我国行政诉讼法规定的受案范围,故对被告称其作为本案被告主体不适格的意见不予采纳。

经过法庭审查,本案的争议焦点是:1、被告在核定郭**的工伤保险待遇时的计算年度标准是否合法;2、在核定该工伤保险待遇时应否扣除原告获得的民事赔偿部分。关于焦点1,原告认为被告核定郭**工伤保险待遇应当按照人力资源和社会保障部《关于执行﹤工伤保险条例﹥若干问题的意见》第十四条规定,以2014年度全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区职工月平均工资核发其工伤保险待遇的理由。本院认为,《工伤保险经办规程》第六十九条第一款规定:“职工因工死亡或停工留薪期内因工伤导致死亡的,业务部门根据工亡时间上年度全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区上年度职工月平均工资,核定一次性工亡补助金和丧葬补助费。”该规定明确了核发工亡保险待遇以工亡的时间为时间点。《关于执行﹤工伤保险条例﹥若干问题的意见》第十四条规定:“核定工伤职工工伤保险待遇时,若上一年度相关数据尚未公布,可暂按前一年度的全国城镇居民人均可支配收入、统筹地区职工月平均工资核定和计发,待相关数据公布后再重新核定,社会保险经办机构或者用人单位予以补发差额部分”,该规定并非如原告所理解的是对核发工亡保险待遇时间点的规定,而是针对需要以上年度全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区上年度职工月平均工资为核定标准,但该标准在核发时尚未公布这一特殊情况下的补充规定。故被告依据《工伤保险经办规程》第六十九条第一款之规定按郭**工亡时(2012年10月4日)上年度(2011年)的相关标准核发原告等人相关工伤保险待遇并无不当。原告的该项诉讼理由不能成立,不予支持。

关于焦点2,原告认为被告差额核定工亡待遇没有法律依据,原告在获得民事赔偿后仍可以获得工伤保险待遇支付的理由。本院认为,《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》没有规定第三人侵权工伤应当扣减第三人赔偿部分(除工伤医疗费用),也没有明确规定受伤职工只能得到一份赔偿或者补偿。《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定:“职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外”。从上述法律法规的规定来看,除了第三人已经支付的医疗费用明确被排除在工伤保险给付范围外,其他工伤保险待遇均应当予以支持,更不应扣减受伤职工依法应得而未得到的第三人赔偿部分。据此,因原告的诉求在《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》施行前未作出结论性处理,故原告要求依据该规定第八条第三款的规定处理,应予支持。即被告应核发郭**一次性工亡补助金为2011年度全国城镇居民人均可支配收入21810元20年u003d436200,丧葬补助费为统筹地区2011年度职工月平均工资2780元6个月u003d16680元,扣除被告已付的178172元,尚应支付274708元。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第(二)项、第七十三条、第六十九条及《最**法院关于适用﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第二十三条的规定,判决如下:

裁判结果

一、撤销被告宿松县医疗事业保险管理局2015年7月14日对郭**一次性工亡、丧葬补助金的核定。

二、被告宿松县医疗保险事业管理局于本判决生效后十日内给付原告张**、张**、郭**、项银花一次性工亡、丧葬补助金共计274708元。

三、驳回原告张**、张**、郭**、项银花的其他诉讼请求。

案件受理费50元,由被告宿松县医疗事业保险管理局负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提交副本,上诉于安徽省**民法院。

裁判日期

二〇一五年十二月一十六日