工伤劳动仲裁申请书范本

　　根据我国各行各业的需要，我们了解到很多工种是非常危险的。当然我们知道在劳动合同中，如果是因为工作性质导致的受伤，用人单位是要有一定补偿的，也就大家常说的工伤。但是也有一些单位拖欠或者不给，这时候劳动者是可以申请劳动仲裁维护自己权益的。那么工伤劳动仲裁申请书范本？以下就是找法网小编整理的内容。

　　工伤劳动仲裁申请书范本

　　申请人：******，男，19**6**生，汉族，身份证：******

　　住址：xx省**市******号

　　电话：******

　　被申请人：xx市******办公设备厂

　　住所：xx市xx区******工业区

　　法定代表人：****** 电话：******

　　诉讼请求事项

　　1、确认双方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期间存在劳动关系。

　　2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

　　3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间延时加班工资500**97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

　　4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

　　5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

　　6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

　　7、支付住院期间的伙食费735元。

　　8、支付停工留薪期间的工资2200元。

　　9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

　　10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

　　11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

　　事实和理由

　　申请人于xxxx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，xxxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

　　xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天没有休息。

　　xxxx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市xx区人力资源和社会保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工伤(xxxx)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xxxx年10月24日作出穗劳鉴初(xxxx)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

　　基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

　　此致

　　xx市xx区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：******

　　xxxx年 月 日

　　以上就是找法网小编整理的工伤劳动仲裁申请书范本的内容。在发生通过劳动仲裁维护工伤纠纷的时候，一定要在申请书说明双方不能通过协商一定要通过仲裁解决的请求。还有其他需要了解的法律知识，欢迎上找法网的法律平台，在线的律师会随时会对于疑问进行专业的律师咨询解答。