人民调解协议书范本
在实践中关于人民调解协议书是人民调解委员会的主持下，纠纷当事人依照国家法律、法规、规章、政策和社会主义道德在查清事实，分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致制定的。那么对于人民调解协议书范本是怎么样的？以下就是找法网小编整理的内容。
人民调解协议书范本
编号：
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住××××××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。
被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住××××××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。
纠纷简要情况：20××年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由郑某某承担所有的医疗费用；
2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元；
3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在20××年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
年月日(人民调解委员会印)
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