申请民事纠纷调解书怎么写
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申请民事纠纷调解书怎么写
甲方：______年龄：______住址：______身份证号码：________________________
乙方：______年龄：______住址：______身份证号码：________________________
丙方：____________
丁方：____________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合思考各方实际状况，就xxxx年xx月xx日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于xxxx年xx月xx日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；
二、甲方于xxxx年xx月xx日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方职责，即方职责为______%，方职责为______%，方职责为______%；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整（大写：万元）；方支付方垫付甲方的各种费用元（大写：万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）：____________
乙方（签字）：____________
丙方：____________
丁方：____________
见证人（签字）：____________
签约日期：______年____月____日
签约地点：____________
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