法律问答

认定为工伤,保险公司只赔付医药费,合理吗

工伤索赔
2023-10-22 10:38:08
律师解答共有3条

  • 一、人伤事故医药费保险公司要全赔吗
    1、人伤事故医药费保险公司不会全额赔付,是根据当事人双方签订的合同的比例进行赔付。保险公司会对医药费进行的合理性进行核定,所用的药物,还有治疗方法必须符合基本医疗保险的规定。
    2、法律依据:《中华人民共和国消费者权益保护法》 第四十九条
    【人身损害的赔偿责任】经营者提供商品或者服务,造成消费者或者其他受害人人身伤害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。
    造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
    第五十二条
    【财产损害的民事责任】经营者提供商品或者服务,造成消费者财产损害的,应当依照法律规定或者当事人约定承担修理、重作、更换、退货、补足商品数量、退还货款和服务费用或者赔偿损失等民事责任。
    二、保险理赔时要提供的材料有什么
    保险理赔时要提供的材料主要包括以下:
    1、保险单或保险凭证的正本;
    2、已缴纳保险费的凭证;
    3、有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本;
    4、索赔清单;
    5、出险检验证明;
    6、其他根据保险合同规定应当提供的文件。
  • 法律分析:我国劳动法规定,用人单位应当为劳动者缴纳工伤保险。劳动者受工伤后,将依法享受工伤保险待遇,其中医疗费用通常先由用人单位或劳动者支付,然后由工伤保险基金报销。
    工伤保险经办机构将依照工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等进行报销。这样在实际操作中就会面临一个问题:通常在治疗中会有一部分医药费用不在目录之内,工伤保险对这部分是不予报销的。
    这笔不能报销的医药费该由劳动者一方来承担。法律依据:《工伤保险条例》第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
    治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
    职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
    工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。
  • 法律分析:保险公司不会全额赔付,是根据你们签订的合同的比例进行赔付。有些药确实只能报销一部分,因为有的很贵,所以保险公司只承担合理范围内的医药费。保险公司会对医药费进行的合理性进行核定,所用的药物还有治疗方法必须符合基本医疗保险的规定,假如病人可以用国产药,他非用进口药,差价保险就不报。法律依据:《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十九条 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。
未面谈及查看证据材料,律师回答仅供参考。
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