法律问答

请问一下,有医保,那么商业保险里的医疗保险是怎么赔付的,再一个重复的商业医疗保险是怎么赔付的

2019-07-18 17:01:23
律师解答共有4条
  • 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

    (一)应当从工伤保险基金中支付的;

    (二)应当由第三人负担的;

    (三)应当由公共卫生负担的;

    (四)在境外就医的。

    医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。
    基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

    第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。
  • 重复保险中赔偿限额的确定有两种方法:  一种是保险价值确定法,例如我国《保险法》第41条规定“赔偿金额的总和不得超过保险价值”,  另一种是实际损失确定法,例如《海商法》第225条规定“赔偿金额总和不得超过保险标的的受损价值”。  与保险价值确定法相比,以实际损失确定法确定重复保险的赔偿限额更为合理。保险价值确定法的弊端在于:重复保险中各保险合同若既有定值保险,又有不定值保险,或全部为不定值保险,则每份合同下保险价值不尽相同,究竟以哪一保险价值为准不好确定。另外,即使各保险合同中的保险价值相同,也不宜以保险价值作为赔偿限额,至少不能以保险价值作为赔偿限额的唯—尺度,还要考虑可保利益价值与实际损失金额。否则,在发生部分损失时,若以保险价值为限,有可能出现各家保险人赔付之和虽小于价值,但高于实际损失的情形,违背了被保险人不得因保险而获利的基本原则。  依实际损失确定法,被保险人从各保险人处所获保险金不得高于其实际损失。若实际所获保险金超出其实际损失,该如何处理?英国《1906年海上保险法》第32条给出了明确的处理方法。该条
    (2)(d)规定:“若被保险人得到的金额超过本法所允许的赔偿额,则此种超出金额即被视为由被保险人代各保险人托管,由保险人按他们之间的分摊权利摊回。”
  • 商业保险的种类:
    1、根据投保人的数量分类,可分为个人健康险和团体健康险。
    2、根据投保时间的长短,可以分为短期健康险和长期健康险。投保时间长短还与投保人的数量结合构成团体短期险和团体长期险,同样与个人结合可构成个人短期险和个人长期险等。
    3、按照保险责任分类
    a)疾病保险疾病保险是指以疾病为给付保险金条件的保险,即只要被保险人患有保险条款中列明的某种疾病,无论是否发生医疗费用或发生多少费用,都可获得定额补偿。
    b)医疗保险医疗保险也称为医疗费用保险,指对被保险人在接受医疗服务时发生的费用进行补偿的保险。
    c)失能保险失能保险也称为收入损失保险、收入保障保险,指因被保险人丧失工作能力而使收入、财产等受到损失的一种保险。
    4、根据损失种类分类根据损失种类分类,可分为医疗费用保险、失能收入损失保险和长期护理保险。
    5、根据给付方式不同分类
    a)费用型保险。保险人以被保险人在医疗诊治过程中发生的合理医疗费用为依据,按照保险合同的约定,补偿其全部或部分医疗费用。
    b)津贴型保险(定额给付型保险)。津贴型保险是指不考虑被保险人的实际费用支出,以保险合同约定的标准给付保险金的保险。
    c)提供服务型产品。在此类产品的提供过程中,保险人直接参与医疗服务体系的管理。
    保险人根据一定标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生),并将挑选出的医疗服务提供者组织起来,为被保险人提供医疗服务。并有严格正式的操作规则以保证服务质量,经常复查医疗服务的使用状况,被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时可享受经济上的优惠。
  • 医疗保险不予支付的费用有哪些:  
    (1)服务项目类。  ①挂号费、病历工本费。  ②会诊费、出诊费(含家庭病床巡诊费)、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。  
    (2)非疾病治疗项目类。  ①各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。  ②各种减肥、增胖、增高项目。  ③各种健康体检。  ④各种预防、保健性的诊疗项目。  ⑤各种医疗咨询、医务鉴定项目。  
    (3)医用材料类。  ①眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。  ②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。  ③埋藏式自动复律除颤器(ICD)。  ④省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。  
    (4)诊疗设备类。  应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。  
    (5)治疗项目类。  ①各类器官或组织移植的器官源或组织源。  ②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植。  ③近视眼矫形术。  ④气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。  
    (6)其它。  ①各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目。  ②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。  ③因打架、斗殴、酗酒、交通肇事医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。  ④出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。  ⑤除急诊、急救外,定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的诊疗项目。  ⑥定点医疗机构对外合作的诊疗项目。  ⑦未列入省、市物价部门规定的医疗服务收费标准中的诊疗项目。
未面谈及查看证据材料,律师回答仅供参考。