法律问答

做事受了工伤,去医院老板让我走农合,自己治疗快好了,也早已经出院,住院农合报销了一部分,老板不管了,他说我是自己摔伤不属于工伤,我要是去法院起诉他便是骗保?我该怎么办?

2019-12-05 17:33:37
律师解答共有4条
  • 根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。并不是住院才有的报销,吃药检查报不报销具体如下:  
    1、基本医疗保险药品报销  纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。  甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。  乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。  以下药品不在基本医保报销范围:  
    (1)主要起营养滋补作用的药品;  
    (2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;  
    (3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;  
    (4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;  
    (5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);  
    (6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。  
    2、基本医疗保险诊疗项目报销  基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:  
    (1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;  
    (2)由物价部门制定了收费标准;  
    (3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。  基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。  
    3、基本医疗服务设施报销  基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。  基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:  
    (1)就(转)诊交通费、急救车费;  
    (2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;  
    (3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;  
    (4)膳食费;  
    (5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。  报销比例如何?  由于各地规定不同,以北京为例进行说明。  城镇居民报销比例:  新农合报销比例:  【备注】  
    1、起付标准:一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元;  
    2、报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算;  
    3、支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元,共30万元。
  • 根据《工伤保险条例》第十八条的有关规定,提出工伤认定申请应当提交下列材料:
    (一)工伤认定申请表;
    (二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
    (三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
    工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
    工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。
  • 工伤赔偿一审答辩状注意事项如下:
    一、写作要点
    1.答辩的理由,是答辩状的主体部分,通常包括以下内容:就案民事答辩状件事实部分进行答辩;就适用法律方面进行答辩。
    2.提出答辩主张,即对原告起诉状或上诉人上诉状中的请求是完全不接受,还是部分不接受,对本案的处理依法提出自己的主张,请求法院裁判时予以考虑。
    二、组成民事答辩状由首部、正文、尾部三部分组成
    (一)、首部
    1.标题。居中写明民事答辩状。
    2.答辩人的基本情况。写明答辩人的姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等。如答辩人系无诉讼行为能力人,应在其项后写明其法定代理人的姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址,及其与答辩人的关系;答辩人是法人或其他组织的,应写明其名称和所在地址、法定代表人(或主要负责人)的姓名和职务。如答辩人委托律师代理诉讼,应在其项后写明代理律师的姓名及代理律师所在的律师事务所名称。
    3.答辩缘由。写明答辩人因××一案进行答辩。
    (二)、正文
    1.答辩的理由:应针对原告或上诉人的诉讼请求及其所依据的事实与理由进行反驳与辩解。被上诉人的答辩主要从实体方面针对上诉人的事实、理由、证据和请求事项进行答辩,全面否定或部分否定其所依据的事实和证据,从而否定其理由和诉讼请求。一审被告的答辩还可以从程序方面进行答辩,例如提出原告不是正当的原告,或原告起诉的案件不属于受诉法院管辖,或原告的起诉不符合法定的起诉条件,说明原告无权起诉或起诉不合法,从而否定案件。无论一审被告,还是二审被上诉人提出答辩理由,要实事求是,要有证据。
    2.答辩请求:答辩请求是答辩人在阐明答辩理由的基础上针对原告的诉讼请求向人民法院提出应根据有关法律规定保护答辩人的合法权益的请求。一审民事答辩状中的答辩请求主要有:①要求人民法院驳回起诉,不予受理;②要求人民法院否定原告请求事项的全部或一部分;③提出新的主张和要求,如追加第三人;④提出反诉请求。如果民事答辩状中的请求事项为两项以上,在写请求事项时应逐项写明。对上诉状的答辩请求应为支持原判决或原裁定,反驳上诉人的要求。
    3.证据:答辩中有关举证事项,应写明证据的名称、件数、来源或证据线索。有证人的,应写明证人的姓名、住址。
    (三)、尾部
    1.致送人民法院的名称。
    2.答辩人签名。答辩人是法人或其他组织的,应写明全称,加盖单位公章。
    3.答辩时间。
    4.附项主要应当写明答辩状副本份数和有关证据情况
  • 民事起诉书(侵权)
    原告:姓名,民族,出生年月,地址,身份证号
    被告:姓名,民族,出生年月,地址,身份证号
    诉讼请求
    1、依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等各项费用**元;
    2、本案的诉讼费用由被告承担
    事实与理由
    原被告**关系,侵权原因概述(交通事故、工地受伤、医疗损害、轻微打架等各种受到伤害的原因)。诉前经协商,无果,故诉至贵院,望贵院依法审理查明,判如所请,以维护原告的合法权益和法律尊严。
    此致
    **人民法院
    具状人(签字摁手印):
    *年*月*日
    以上三个简单的民事诉状,大家可以根据自身案件的情况进行修改使用,最后建议:诉讼案件看似简单,实则程序较多,建议复杂案件聘请专业律师进行诉讼,以维护您的合法权益。
未面谈及查看证据材料,律师回答仅供参考。
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