职业病鉴定申请书怎么写

　　职业病鉴定一般由用人单位进行申请，也可以个人申请。申请的时候必须提交申请书。那么，职业病鉴定申请书怎么写？找法网小编为您详细解答。

　　职业病鉴定申请书

　　申请由用人单位,或者职工个人提出申请,需要准备的材料有: 原始病历 、职业病防治所的诊断资料、其他证明材料，职业病鉴定去当地职业病防治所鉴定， 一般职业病鉴定后需要劳动能力鉴定确定赔偿标准。

　　职业病鉴定申请书范本

　　用人单位：___________联系人：______________联系电话：____________；

　　劳动者：______________姓 名：_______________性别：________________出生年月：________________身份证号码：_____________照片：________________劳动者住址：_______________电话：_______________邮编：_______________

　　用人单位：___________名称：________________联系人：_____________地址：___________________及经济类型：_____________电话：___________________机构：___________________代码：___________________邮编：___________________

　　职业病：___________________危害因素接触情况：________职业病：___________________危害因素名称：___________________接触：___________________年限：___________________临床表现和就诊情况：____申请诊断：___________________

　　职业病：___________________

　　种类：___________________

　　□尘肺 □职业性皮肤病

　　□职业性放射性疾病 □职业性眼病

　　□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病

　　□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤

　　□生物因素所致职业病 □其他职业病

　　承诺声明

　　1、如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。

　　2、本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。

　　申请人签字(盖章)：

　　申请日期： 年 月 日

　　以上就是小编为大家整理的一份职业病鉴定申请书的范本，有需要的朋友可以直接在上面范文的基础上填写自己的相关信息。