一、首先写明赔偿请求人的基本信息。包括姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等基本情况。
二、×××(赔偿请求人姓名或名称)于x年x月x日以什么(写明申请
国家赔偿的案由)为由,向本院申请国家赔偿。
三、写明赔偿请求人申请事项及理由,人民法院听取赔偿请求人意见的,写明听取意见内容。
四、写明人民法院认定的
证据和查明的事实。
五、如果与赔偿请求人达成协议的,写明协商事实和协议内容。
六、写明决定赔偿与否的理由或者认为协商协议内容合法有效,以及法律及司法解释条文的规定。
七、如不服本决定,可在本决定书送达之日起三十日内向xxx人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
八、最后写明日期盖章。