个人医疗保险理赔协议怎么写

　　个人医疗保险理赔是保险理赔的一个比较重要的部分，每一年在全国各地都有这种事例的发生。那么，个人医疗保险理赔协议怎么写呢?应该按照什么格式呢?下面，就由找法网小编来为大家解答疑惑。

　　个人医疗保险理赔协议怎么写?参考以下范文：

　　范文一：

　　甲方：_______________ (医疗机构)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　(一)患者基本情况：

　　姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址： 身份证号：住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　(二) 方共同认定的医疗事故等级：

　　(三) 医疗事故原因

　　(四) 赔偿数额

　　1、医疗费： 元;

　　2、误工费： 元;

　　3、住院伙食补助费： 元;

　　4、陪护费： 元;

　　5、残疾生活补助费： 元;

　　6、残疾用具费： 元;

　　7、丧葬费： 元;

　　8、被抚养人生活费： 元;

　　9、交通费： 元;

　　10、住宿费： 元;

　　11、精神损害抚慰金： 元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)，合计： 元

　　(五) 偿款给付时间：

　　(六)违约责任

　　(七) 其他

　　1、 出院处理：

　　2、 如为死亡患者，尸体处理

　　3、 其他

　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方： 乙方：

　　代理人： 代理人：

　　日期： 日期：

　　见证人：

　　日期：

　　范文二：

　　甲方： 身份证号：

　　乙方： 身份证号：

　　甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就 年 月 日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：

　　1、甲方致乙方腿部之损伤，经XX医院治疗，现已出院。甲方须承担截止 年 月 日前的全部住院治疗费、医药费，合计为 元(大写： )。

　　2、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等 元(大写： )。

　　3、乙方自行承担 年 月 日出院后的医疗费等一切费用。

　　4、乙方收到甲方的上述费用后，不得再追究甲方任何责任;不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等，再次向甲方索要补偿;不得以任何理由纠缠甲方。

　　5、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金 元(大写： )。

　　6、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲 方(签字)：

　　乙 方(签字)：

　　证明人(签字)：

　　年 月 日

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