王某某玩忽职守一案的一审刑事判决书

审理经过

武胜县人民检察院以武检刑诉（2015）176号起诉书指控被告人王某某犯玩忽职守罪，于2015年11月19日向本院提起公诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。武胜县人民检察院指派检察员陶*出庭支持公诉，被告人王某某及其辩护人陈**到庭参加诉讼。现已审理终结。

一审请求情况

武胜县人民检察院指控：2011年11月至2014年7月期间，武胜**生院原院长郑*（已判决）持不完整资料到武胜县医保局报销该院病人住院费用。**保局局长的被告人王某某未严格按照医疗保险相关规定履行其审批职责，对郑*提交的不完整报账资料予以审批通过。同时，被告人王某某未对中滩卫生院履行检查、监督职责，致使郑*趁机套取国家专项医保基金86万元予以贪污，现未追回，导致国家利益遭受重大损失。

公诉机关对上述指控提供了相关证据，认为被告人王某某的行为已触犯刑律，构成玩忽职守罪。被告人王某某具有坦白情节，可以对其从轻处罚。故提起公诉，请依法判处。

一审答辩情况

被告人王某某对指控的事实无异议，其对具体审核人员的信任导致了报账审批中的疏忽，是否构成犯罪请法院依法判决。

辩护人陈**提出以下辩护意见：1.被告人的职责是负责医保局全面工作，不是对报账的具体审核，因对审核人员的信任而形式审批签字，存在失误，而非违反了职责。2.郑*的贪污行为与被告人的审批行为之间无因果关系。3.郑*贪污的86万元包含了王某某未签字的金额，王某某实际签字金额未达到86万元。请求对王某某免于刑事处罚。

本院查明

经审理查明：2006年11月13日，武胜县沿口镇中滩卫生院（又名武胜县**科医院，以下简称中滩卫生院）被广安市劳动和社会保障局确定为基本医疗保险定点医疗机构。其后中滩卫生院每年均与武胜**管理局（下简称县医保局）签订《武胜县城镇医疗保险定点医疗机构服务协议》（下简称《服务协议》）。根据医疗保险相关文件及《服务协议》、《武胜**管理局内部控制制度》的规定：医保报账时必须有验证证明（即主治责任医师及护士长签字是否“人证相符”字样）、身份证复印件、银行账号复印件等资料；报账审核表上必须有患者或家属签字，并留下有效电话；未提供完整报账资料和未按规定申报不予报销；县医保局应对定点医疗机构开展定期、不定期监督检查；定点医院须在参保人员住院24小时内向县医保局登记备案，未及时上报登记备案的，所发生的医疗费用由定点医院自行承担。

2011年11月至2014年7月期间，中滩卫生院原院长郑*（已判刑）持不完整资料到县医保局报销该院病人住院费用。时任县医保局局长的被告人王某某未严格按照医疗保险相关文件及《服务协议》、《武胜县医疗保险管理局内部控制制度》的规定履行其审批职责，在审批郑*提交的中滩卫生院住院病人报账资料过程中，对报账资料中缺乏验证证明、身份证复印件、银行账户复印件，报账审核表上没有患者或其家属签字及留下有效电话的不完整报账资料予以审批通过。同时，被告人王某某未严格按照《服务协议》的相关规定对中滩卫生院履行检查、监督职责，致使郑*趁机套取国家专项医保基金86万余元予以贪污，现有81万余元尚未追回，导致国家利益遭受重大损失。

认定上述事实，有公诉机关举出并经质证的以下证据证实：

（一）交办案件通知书、受理案件登记表及立案决定书：证实2015年9月26日，广安市检察院将本案交武胜县检察院侦办，武胜县检察院于10月29日立案侦查。

（二）到案情况说明：证实被告人王某某经传唤到案。

（三）证人证言：

1.证人郑*的证言：我院与医保局签订了定点协议，医疗保险的报账工作是我在做。医保局没有要求中滩卫生院在报账时提供病人身份证复印件或医保证参保登记页上有主治责任医生及护士长签字注明的“人证相符”字样。我从2011年开始套取医保资金共计857673.96元。每年年底医保局都要扣发当年最后一次报账的10%作为保证金，2012年县医保局将2011年城镇居民预留统筹医保金5437元退还给了我院，医保局将钱打在我账户上，被我自己开支了。我套取与领取未入账的一共863110.96元。

我们的住院病人住院从来没有在24小时报医保局备案，医保局没有让我们备案。医保局每年年初来检查一次，平时没有来过，主要检查病人的住院情况。每次检查前都会先通知，我就把虚报的办出院手续，账结了就行了，所以他们也没发现问题。

2.证人卢*的证言：我以前担任审核股股长。医保局严格要求按内控制度开展工作。审核人员审核报账资料是否齐全、真实，资料不齐全不能报销的。我们还要审核病人的身份证复印件或医保证参保登记页上是否有主治责任医生及护士长在上面签字注明“人证相符”字样。医院拿来的审核报销单上的报销人签字一栏应该是病人本人或其家属、或病人的代理人签字。

3.证人文*的证言：我在医保局从事基金出纳工作，职责是负责全县参保人员住院医疗保险费用的拨付，包含了定点医疗机构和个人来报账的拨付。按规定和原则来说，没有领导签字审批或者签字、手续不齐全时是不应当付款的。（出示会计凭证报账资料，有的没有局长、复核人员签字，有的没有郑*身份证复印件、银行账号复印件等问题）我对出示资料中的几个问题没有异议。大部分报账资料郑*都没有提供身份证复印件。按照医保报账的规定，郑*拿病人在定点医院住院的报账资料到医保局报账，是不符合代理病人个人报账条件的，只能是代表医院与医保局结算。我在支付时应当转入定点医院的对公账户。

我们医保局所有的经办人员都在窗口工作，对外的承诺是及时办结制，当报账人员来报账时，如遇领导不在，我们先打电话请示领导，领导授权后先行拨付，回来再补签字，我才先行支付。郑*来报账时每次都是拿的几个人报账资料，我都是对几个人报账资料一起拨付，我把每次的报账资料总金额和单笔费用都写在了第一个病人的报销审核单上，领导在签字时，可能只在第一张上签了，我支付的时候也没有再看签字是否齐全，导致后面有部分资料签字不齐全我仍进行了支付。不管复核人员、局领导在不在，我都存在签字不齐全先行支付的情况。

4.证人王*的证言（系医保局审核股股长）：只有在县外住院治疗的患者才存在代报的情况，在县内住院治疗的患者只能由医院统一来报账。只有私人医院要求患者入院24小时内将相关情况报请备案。

5.证人杨某某的证言（系武*县医保局会计）：医保报账的基本流程分为两种，一种是外地住院的，就是病人或者病人家属来报账；另外一种是武*县所有的大小私立医院来报账。武**医院与外地住院的报账资料区别就是医院报账还多了一个汇总拨付表。如果医院没有汇总表，是能够判断出来是公家报账还是个人异地住院报账，每个病人的住院费用报销审核单上有显示住院医院是哪个医院，是武*本地医院住院的基本都是医院来报账。虽然也有病人在武*住院个人直接到医保局结算的，但是这种情况很少，按照规定也是不允许的。

我发现郑*拿报账资料来的次数很多，我就问了出纳还是审核人员（具体哪个记不清了），他们告诉我郑*是中滩卫生院的院长，他拿的报账资料就是他医院的报账。

6.证人张某某的证言：在县内定点医院住院的，先由患者与医院结算报销费用，然后医院将相关报账资料交到（医保局）审核股进行审核报账。有些特殊情况住院患者没有与医院结算，而是直接在医保局报账，但原则上是不允许的。县外住院的医保患者就准备好资料直接到我局报账，在县外住院的患者才会发生代报的情况；县内住院的是医保局与定点医院结算。医保局协议中要求的人证相符、单位证明等其他内容有就有，没有就算了。代理人报账有时候没提供身份证复印件，我也没有要求那么严。郑*一般把几个病人的报账资料一起拿来，基本没有填写审核拨付表。我认为郑*签字是代表医院来报账。

我们没有要求定点医院在患者入院的24小时内将相关情况报请备案。医保局成立以来，由于人手少，局领导、管理股、审核股都极少到现场对住院病人是否人证相符等情况进行现场核对。

7.证人潘*的证词（系中滩卫生院护士长兼出纳）：我在任出纳期间，没遇到医保局的来对医保报销相关费用进行现场督察和检查。

（四）被告人王某某的供述：我的工作职责是主持医保局全面工作，具体管理医保局保险费用的征收、医疗保险费用的审批、待遇支付。（出示医疗报账相关文件规定）我清楚上述规定，我们应当按照上述文件、医疗服务协议、内部控制制度的规定开展工作。（出示郑*贪污86万余元一案的医保报账资料）这些报账资料是不齐全的，没有验证证明、患者或代理人签字及电话，是不符合医保报账规定的，按照规定也是不应该支付的。医疗保险审核工作量大，需要具备很强专业知识的，我在履行医疗保险审批职责时，很依赖我局审核股的专业审核张某某老师，经过他审核的我是毫不怀疑全部认可，只要看到有审核人员、复核人员签字，我就没有再翻看审查报账资料是否齐全、是否符合规定了，所以郑*这些不符合报销规定的报账资料我也例行签字审批同意支付，这个过程我确实存在失误和疏忽。

我出差、开会等不在办公室的情况，为了方便老百姓少跑路，基金出纳*某就电话请示我，只要经过严格审核、复核的，我就让文*进行先行支付报销款，我回来后补签，也有我回来后工作人员忘记拿给我，就存在没有补签的情况。也有参保患者住了几次院然后一起拿来报账的，审核人员是按规定应该对每次住院费用逐一审核，文*在支付的时候把几次住院报销费用的总金额汇总到第一张住院费用审核报销单上，我看到有汇总金额的，就只在第一张报销单上签了字，后面的几张费用报销单我没有单独签字。（出示中滩卫生院住院病人报账资料）这种情况属于我事后补签的，我回来补签时看见第一个报销人的费用审核报销表上有汇总金额，我就在第一个报销人的费用审核报销表上签字。我们平时业务量太大了，且钱已经支付了，我就没再逐一签字了。

我没有安排过相关人员对医保基金支付进行过监督、督促检查。

（五）主体身份资料、户籍信息：证实被告人王某某属于参公管理的事业单位工作人员，现任武胜县医保局局长，系中共党员；具有完全刑事责任能力。

（六）书证：

1.武胜县机构编制委员会关于印发《武胜**管理局机构编制方案》的通知--武机编发（2012）20号：证实武胜**管理局为武胜县人力资源和社会保障局管理的副科级事业单位。

2.广安市劳动和社会保障局文件（2006）43号：证实武胜县**科医院于2006年11月13日被确定为基本医疗保险定点医疗机构。

3.中滩卫生院出具的情况说明：证实武胜**生院与武胜县**科医院是同一家医院。

4.武胜县医保局人员岗位职责：证实局长被告人王某某的职责是主持医保局全面工作。

5.《武胜县医疗保险管理局内部控制制度》：

第三章第二条：医疗审核股业务操作规程：1.办理住院医疗保险医疗费用报销需提交的资料：验证证明；所有住院资料；身份证复印件；银行账号复印件。未提供完整资料和未按规定申报的不予报销。

第四章第二条第（六）项：费用稽核。医疗审核股、基金管理股对定点医院、定点药店发生的医疗费用实施定期和不定期现场抽查，对异常费用应通过现场检查确认。第三条、财务内部控制制度—基金支付：财务部门对原始票据进行审核把关，对不真实、不完整、不合法的原始票据不予接受或要求更正补充。基金支出时，支付申请必须载明支付时间、内容、转账支付等。财务部门负责审核，重点复核金额。经办人、经办部门负责人签名、局长审批后方可办理支付手续。

**.社劳部发文件：证实定点医疗机构需与医保局签订协议明确双方的责任，医保局要按照协议结算并拨付基金医疗保险费用，不符合规定的医疗费用不予支付。医保局应建立内控制度，并严格执行，保证基金安全。

7.武胜县城镇医疗保险定点医疗机构服务协议、广安市劳动和社会保障局文件3份（《广安市城镇基本医疗保险就医管理办法》、《广安市城镇居民基本医疗保险实施细则》、《广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》）：证实对县定点医疗机构未及时备案登记的，县医保局应拒付医保基金。参保人员报销资料必须有医保证参保登记页复印件或身份证复印件（必须有主治责任医师及护士长签字是否“人证相符”字样），报账审核表上必须有患者或者家属签字，并留下有效联系电话。县内住院医疗费用结算，由患者与定点医院结算；县外住院，患者到医保中心报销。县医保局有对定点医院进行定期、不定期监督检查的职责。

本院认为

8.郑*刑事判决书：证实郑*在担任中**生院院长期间，同时还负责该院住院患者在县医保局报账工作。2011年11月以来，郑*利用职务便利在医疗保险报账过程中做假资料报账，套取国家医保基金857673元，同时将武胜县医保局退还给中滩**科医院城镇居民预留统筹医保金5437元予以侵吞。郑*犯贪污罪，被武胜县人民法院判处有期徒刑十年零六个月，并处没收个人财产50000元。

9.郑*套取医保资金的情况说明及明细表：证实县医保局共计拨付1276985.96元到郑*个人银行账户，有银行转账记录和郑*刑事判决书为证。郑*将其中的413875元交回中滩卫生院公家账户入账，将剩余的863110.96元据为己有。相关入账资料在郑*贪污、受贿案卷中，不便复制，故查询账目资料后制作明细表进情况说明，内容与郑*供述吻合。从明细表中，发现存在报账资料不完整的情况：没有验证证明、没有报销人签字、无身份证复印件及银行账号复印件。

上述证据庭审已经举证、质证。被告人王某某及其辩护人陈**对证据的合法性、真实性不持异议，王某某提出以下质证意见：1.只要求对私立医院住院的医保病人进行备案登记，一直未实行对公立医保病人住院备案。2.去中滩**科医院只是宣传政策，未进行费用核查。

辩护人陈**提出以下质证意见：1.内控制度规定报账审核具体由审核人员和复核人员负责，局长只是形式审查；服务协议不能作为国家机关工作人员履职依据。2.报销单中部分被告人未签字。

经合议庭证据审查：1.根据中华人民共和国人力资源和社会保障部文件，定点医疗机构需与医保局签订协议明确双方的责任，医保局应建立内控制度，服务协议和内控制度均为医保局工作人员履职标准。医保局应执行医保病人住院登记备案制度，未及时备案登记的，县医保局应拒付医保基金；县医保局有对定点医院进行监督检查的职责。2.被告人王某某未在部分报销单上签字，因文*电话请示先行支付再待补签，但后面忘记签字，以及文*将多张报销单金额汇总在第一页，被告人在第一页汇总金额上审批签字的事实，有文*的证言和王某某供述相印证，可以认定因被告人王某某失职导致郑*贪污金额为86万元的事实。合议庭评议后认为公诉机关所举证据来源合法有效，反映的事实内容客观真实，证据之间能够相互印证，形成证据锁链，可以作为定案的依据。

被告人王某某举出《广安市医疗保险责任医师管理暂行办法》、《武胜县医疗保险定点医疗机构医保责任医师管理暂行办法》各一份。欲证实两份办法均由其起草，对医保工作作出了贡献。辩护人陈**举出武胜县医保局出具王某某每年需签字工作统计一份，证实其工作量大。经出庭公诉人质证，认为王某某举出的两份办法，无原始签发稿，不能证实与其关系；对陈**所举统计表真实性无异议，但工作量大不是犯罪理由。经合议庭证据审查，认为被告人与辩护人所举的证据与本案的定罪量刑无关联性，不作为证据采纳。

本院认为：被告人王某某身为武胜**管理局局长，在审批郑*提交的医保报账资料过程中，未严格按照医疗保险相关文件、定点医疗机构服务协议、武胜县医疗保险局内控制度等规定进行审批，对郑*提交的不完整报账资料予以审批通过；被告人王某某未严格按照《服务协议》的相关规定对中滩卫生院履行监督、检查职责，致使郑*趁机套取国家专项医保基金86万元予以贪污，导致国家利益遭受重大损失，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第三百九十七条之规定，构成玩忽职守罪。公诉机关指控的罪名成立。对被告人王某某及其辩护陈**对其不构成犯罪的辩解（护）意见在适用法律上的理由不能成立，本院不予采纳。被告人王某某归案后能如实供述其犯罪事实，具有坦白情节，可以对其从轻处罚。辩护人陈**关于“郑*的贪污行为与被告人的审批行为之间无因果关系”的辩护意见，经查明，被告人王某某的审批通过行为，导致郑*持不完整、虚假资料将医保基金通过出纳转入个人账户予以贪污，王某某的行为系郑*贪污的条件之一，具有刑法意义上的因果关系，其应承担相应刑事责任，对该辩护意见本院不予采纳。郑*贪污致国家利益遭受重大损失系多因一果，被告人王某某的行为只是原因之一，且作用相对较小，属犯罪情节轻微，符合《中华人民共和国刑法》第三十七条的规定，可对其免于刑事处罚。

据此，根据被告人王某某的犯罪事实、性质、情节、后果、对社会的危害程度及认罪态度及悔罪表现，依照《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款，第六十七条第三款、第三十七条、《最**法院、最高人民检察院关于办理渎职刑事案件适用法律若干问题的解释（一）》第一条第（二）项之规定，判决如下：

裁判结果

被告人王某某犯玩忽职守罪，免于刑事处罚。

如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或直接向四川省**民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本二份。

裁判日期

二〇一六年一月二十六日