北京**医院与杨**医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人北京**医院因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西*初字第28159号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审原告诉称

2013年11月，杨**起诉至原审法院称：2011年6月6日我因右脚面肿，去北京**医院处就诊，并于6月8日在医生建议下住院，先在内分泌科住院治疗，该科请来烧伤整形科的齐心大夫给我做手术，6月10日换药，6月11日在我不知情的情况下，将我脚部进行大面积剪皮，6月13日，在医生要求下转入烧伤整形科，6月14日至6月17日该科给我做了3天的引流复吸，致使我脚严重失水，大筋发干。医生检查伤口说要剪掉处理，我不同意，医生擅自将我脚上大筋剪掉。北京**医院的行为造成我脚面伤口愈合时间长达2年半，至今未痊愈。另外，我的脚趾无法上仰，走路失衡，已造成终身残疾。为维护我的合法权益，请求法院判令北京**医院赔偿我医疗费30000元、误工费70000元（自2011年6月8日住院之日至2013年2月6日原告退休之日，每月按照5000元计算）、营养费30000元、护理费1500元（2011年6月10日至6月20日，每天按150元计算）、残疾赔偿金166858元（2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元×19年×20%）、交通费5000元、精神损害抚慰金100000元；如将来发生二次手术费，相关费用由北京**医院承担。由北京**医院承担本案的诉讼费、鉴定费。

一审被告辩称

北京**医院辩称：一、事实经过：患者杨**主因“发现血糖升高11年，呃逆伴恶心7日，右足红肿、破溃5日”于2011年6月8日经门诊收入我院内分泌病房。患者入院前5天无明显诱因自觉右下肢红肿，皮温升高，体温升高，入我院急诊，查血常规白细胞升高，中性粒细胞分类升高，血钠降低，考虑“2型糖尿病、丹毒、低钠血症”，给予胰岛素控制血糖，奥硝唑、头孢替安抗感染等治疗，症状无明显好转。入院前4日，右足起泡、破溃、流脓。入院诊断：2型糖尿病、右糖尿病足、糖尿病植物神经病变、糖尿病酮症、心房扑动、低钠血症。

2011年6月8日入院后查白细胞25.55×109／L，中性粒细胞86.60%，细胞培养为金黄色葡萄球菌。行右足清创引流，切开伤口3-4cm，其内可见黄色脓性组织及肌腱。2011年6月9日在内分泌换药室行右足清创引流，见右足皮肤红肿，可见黑色坏死组织，继续切开lO-12cm，其内可见黄色脓液及脓性组织，切开破损皮肤2×9cm。2011年6月9日因感染范围进行性扩大，并向小腿远端蔓延，请烧伤整形科会诊，查体：右足背、内外踝及小腿胫前远端明显红肿，伴有皮肤坏死，右足背可见一长约15cm不规则创面，创面内可见大量坏死组织及脓性分泌物，伴异味，探查感染沿筋膜层向内外踝、足趾及小腿蔓延。因患者皮下筋膜广泛坏死，伴有广泛潜行灶，逆行向周围扩散，未累及肌层，根据患者病情诊断为坏死性筋膜炎，遂在局麻下行清创，并在小腿远端红肿区域行切开引流。并加强静脉抗菌治疗。2011年6月11日因患者踝部皮肤水肿明显，保留的皮肤形成环形狭窄，影响局部血供，并出现皮肤坏死征象，遂Z形切开。经清创换药之后皮下坏死组织明显减少，但足背部仍可见大量坏死组织，换药过程中发现足背内侧廻长伸肌腱及胫骨前肌腱一侧的伸肌支持带深方可见脓性分泌物，切开部分伸肌支持带，继续每日换药。2011年6月12日每日清创换药，患者体温逐渐恢复正常。但长伸肌腱、趾长伸肌腱及胫骨前肌腱周围可见较多脓性分泌物，因趾长伸肌腱下方为短伸肌肌腹，血供尚可。廻长伸肌腱及胫骨前肌腱下方为坏死组织及第1跖骨，部分肌腱受损，清创去除坏死组织，部分肌腱悬空。2011年6月13日足趾水肿明显减退，皮肤红肿减轻，但足背仍可见较多坏死组织，继续清创换药。因这阶段以外科治疗为主，故转至烧伤整形病房继续治疗。2011年6月14日白细胞9.84×109／L，中性粒细胞81.20%。换药过程仍可见伸肌支持带深方积脓，故部分区域切开引流。创面内大部分坏死组织被清除，廻长伸肌腱及胫骨前肌腱部分坏死，为加速创面愈合、控制局部渗出，采用创面负压治疗技术。治疗期间发现廻长伸肌腱及胫骨前肌腱坏死，予清除。此后患者外科情况稳定，于2011年6月20日转回内分泌科继续治疗。2011年6月23日右足背内侧仍可见较多无生机组织。2011年7月22日患者出院时，大部创面已被肉芽组织覆盖，第1跖骨表面及第3、4趾长伸肌腱表面残存部分未肉芽化，予院外换药治疗。二、答辩意见：我院在对患者治疗过程中，采取的清创、引流、抗感染治疗方法得当，符合诊疗常规。同时我院已履行告知义务，向患者及家属告知清创换药的原因、目的及可能出现的风险，患方签字表示同意清创治疗。经治疗患者肢体得以保全，我院的诊疗行为没有过错。患者现状系自身疾病发展所致，与我院的诊疗行为无关。综上，我院请求驳回杨**的诉讼请求，而且杨**的诉讼请求应该按照责任比例划分来赔偿其合理损失。

一审法院认为

原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。针对本案医患双方存在的争议，法院依法委托北京**鉴定所对北京**医院在对杨**诊疗中是否存在过错进行鉴定。北京**鉴定所依相关程序进行鉴定后出具了司法鉴定意见书，杨**虽对鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，但其不能提供有效的反驳证据，故该司法鉴定意见书应当作为认定本案相关事实的依据。鉴定意见载明：北京**医院在对杨**的诊疗过程中存在医疗过错：病历书写不规范，缺少相关会诊记录，未记录对患者清创探查的具体操作过程；清创换药及切开探查未经患者本人同意，存在未尽到充分的告知义务；在清创扩创过程中未尽到谨慎的注意义务，操作失误，造成右伸肌腱损伤；此项医疗过错行为与杨**右下肢功能障碍的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任。据此，法院认定北京**医院侵权责任比例为40%。杨**要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证、费用清单及相应的病历为证，法院应予支持，但其主张的金额明显有误，以法院核定的数额为准。杨**要求赔偿误工费，理由正当，但主张每月按5000元计算，缺乏相应依据，误工费可参照其误工同期的北京市最低工资标准计算，误工费共计24611元，杨**主张过高的部分，法院不予支持。杨**主张的营养费，属合理损失，根据其伤情，营养费法院酌定为5000元，杨**主张过高部分，法院不予支持。杨**住院期间进行清创扩创治疗，确实需要护理，其主张的护理费每天酌定为100元，护理费共计1000元，其余护理费，法院不予支持。杨**要求赔偿交通费，但未提供相应票据，法院不予支持。杨**要求赔偿残疾赔偿金，符合法律规定，计算得当，法院予以确认。北京**医院应当按法院确定的责任比例赔偿杨**上述各项损失。杨**右下肢功能障碍并造成伤残，同时结合侵权人的过错程度，精神损害抚慰金的赔偿金额法院酌定为10000元，杨**主张过高部分，法院不予支持。本案进行的司法鉴定认定北京**医院存在医疗过错，故鉴定费应由北京**医院负担。杨**主张的二次手术费，可在实际发生后另行解决，本案不予处理。据此，原审法院于2015年11月判决：一、判决生效后七日内，北京**医院赔偿杨**医疗费四千二百二十九元六角八分、误工费九千八百四十四元四角、营养费二千元、护理费四百元、残疾赔偿金六万六千七百四十三元二角、精神损害抚慰金一万元。以上共计九万三千二百一十七元二角八分。二、驳回杨**其他诉讼请求。如果北京**医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

上诉人诉称

判决后，北京**医院不服，向本院提起上诉称：1、一审判决认定事实不清。鉴定结论缺乏事实依据，不应当作为本案的定案依据。司法鉴定无相关专业的专家参与，导致作出错误的鉴定结论。鉴定结论认为我院操作失误，造成杨**右足伸肌腱损伤，与事实不符。我院在治疗过程中，采取的治疗方法得当，诊疗行为不存在过错。2、一审判决的赔偿项目计算有误。一审判决对误工费的认定有误，对营养费和精神损害抚慰金的酌定数额缺乏依据。故我院请求二审法院撤销原审判决，依法改判驳回杨**的诉讼请求并由杨**承担本案诉讼费用。杨**同意原审判决。

本院查明

经审理查明：杨**主因“发现血糖升高11年，呃逆伴恶心7日，右足红肿、破溃5日”于2011年6月8日经门诊收入北京**医院内分泌科检查治疗，北京**医院考虑杨**为“2型糖尿病、丹毒、低钠血症”，给予胰岛素控制血糖，奥硝唑、头孢替安抗感染等治疗，症状无明显好转。入院诊断：2型糖尿病、右糖尿病足、糖尿病植物神经病变、糖尿病酮症、心房扑动、低钠血症。行右足清创引流。2011年6月9日杨**在内分泌换药室行右足清创引流，因感染范围进行性扩大，并向小腿远端蔓延，北京**医院请烧伤整形科会诊，因杨**皮下筋膜广泛坏死，伴有广泛潜行灶，逆行向周围扩散，未累及肌层。北京**医院根据杨**病情诊断为坏死性筋膜炎，遂在局麻下行清创，并在小腿远端红肿区域行切开引流，并加强静脉抗菌治疗。2011年6月11日因杨**踝部皮肤肿胀明显，出现皮肤坏死征象，北京**医院遂Z形切开。2011年6月12日每日清创换药，杨**体温逐渐恢复正常。2011年6月13日继续清创换药，并将杨**转至烧伤整形科继续治疗。2011年6月14日采用创面负压治疗技术，治疗期间发现廻长伸肌腱及胫骨前肌腱坏死，予清除。2011年6月20日杨**转回内分泌科继续治疗。2011年6月23日杨**右足背内侧仍可见较多无生机组织。2011年7月22日，杨**出院。

住院期间，杨**共支付医疗费10574.19元。

立案之前，经杨**及北京**医院同意，原审法院组织双方进行医疗纠纷立案前鉴定。经杨**申请，原审法院委托北京**鉴定所对北京**医院在对患者的诊治过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度；杨**是否构成伤残及伤残程度等进行鉴定。

2014年10月30日，北京**鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：（二）关于北**院对被鉴定人杨**诊疗行为的评价：1.《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号文件第一章基本要求，第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第十条，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。第三章，住院病历书写内容及要求，第22条，病程记录的要求及内容，第十款，会诊记录（含会诊意见），申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请单发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。审阅病历材料，临时医嘱单中可见，6月9日8：30扩创治疗、6月9日17：30开放损伤清创术、6月10日16：00开放清创术、6月11日16：30扩创治疗，均可见相关医嘱及医嘱执行情况，但未见整形外科会诊记录，综上情况，分析认为医方违反了《病历书写基本规范》，诊疗行为存在过错。2.医方在《清创换药知情同意书》中并非患者本人签字，病历材料中亦未见患者授权其朋友的授权书，患者当时无意识障碍，故此，该知情同意书应当由患者本人签字。且该《清创换药知情同意书》告知的内容，无清创操作中需要离断肌腱、可能遗留患肢功能障碍等相关情况的特殊说明。故此，应视为医方存在未尽到充分的告知义务，医疗行为存在过错。3.关于北**院对被鉴定人杨**的诊断与治疗措施的分析：《临床诊疗指南-外科学分册》第3页记载：丹毒是皮肤和粘膜网状淋巴管急性炎症，特点是蔓延很快，很少有组织坏死或化脓，全身反应强烈容易复发。致病菌为β-溶血性链球菌，好发面部和下肢。起病急，全身症状明显，头痛畏寒发热，局部红疹，色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略隆起。轻压红色可消退，松压后红色很快恢复。红肿蔓延时，中央区域红色消退，脱屑，颜色转为棕黄色，红肿区域有时发生水泡，局部有烧灼样痛。治疗方案：卧床休息，抬高患肢；局部用50%硫酸镁热敷，用青敷膏外敷；全身用磺胺类或青霉素类，全身和局部症状消失后继续用3-5日以免复发。下肢伴有足癣者，应积极治疗足癣。注意隔离，防止交叉感染。坏死性筋**主要侵犯筋膜，但不侵及肌肉，在临床偶见，是一种严重外科感染，常是多种细菌的混合感染。致病菌中需氧菌包括化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，厌氧菌以消化链球菌和类杆菌为主，很少是单纯厌氧菌。病史特点：多种病原菌引起的筋膜侵袭性感染；合并糖尿病或动脉硬化的老年人；局部病变发展迅速，以皮下小动脉栓塞为特征，继发大片组织缺血坏死、皮肤坏疽及厌氧菌感染，但不累及肌肉。病变周围常有广泛的潜行皮缘，皮肤苍白，有水疱和血栓形成，发生混合感染皮下可有气体和恶臭脓液。脓液培养提示厌氧菌或需氧菌或多种细菌；可有明显的全身毒血症，有时迅速引起脓毒性休克。皮肤可出现血性水疱。需与气性坏疽鉴别。后者是产气荚膜杆菌引起的肌坏死，而本病局限于筋膜和筋膜以上，不涉及肌肉。不能根据组织有无气体鉴别，必须探查伤口并作脓液细菌学检查，才能确诊。医方门诊根据患者症状诊断为丹毒，但患者全身症状不明显，且无细菌培养结果等病原微生物检查支持，故门诊诊断依据不足。入院后经进一步检查，诊断为2型糖尿病、右糖尿病足、糖尿病植物神经病变、糖尿病酮症、心房扑动、低钠血症。入院诊断明确，依据充分。根据病历材料记载，患者住院期间两次（采集时间分别为2011年6月8日、2011年6月21日）脓液培养结果：金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。结合其临床表现，病变范围，糖尿病足、右足感染、坏死性筋**诊断成立。应用万古霉素具有用药适应症，医方根据临床治疗效果及细胞检查结果对用药进行调整，用药措施得当。清创探查引流具有适应症。根据照片显示，被鉴定人右踝至足背部分区域已呈坏死表现，切除坏死皮肤组织具备手术指征，医方对患者实施了清创扩创，并切除坏死皮肤组织。根据被鉴定人杨**病历材料所见，患者右足伸肌腱损伤明确，不能除外该损伤与医方对其行清创扩创等治疗行为有关。但现有病历材料医方记录不全面，分析认为医方可能存在损伤伸肌腱等病历材料未反映的医疗行为。患者坏死性筋**对肌腱组织没有损坏，游离周围组织保护肌腱，是清创扩创应当遵循的一般医疗常规，根据医方提供的照片结合病历记录情况，未见感染灶累及伸肌腱，切除坏死组织的清创的范围无需离断伸肌腱。故此，医方在清创扩创过程中，未尽到谨慎的注意义务，操作有误，造成右足伸肌腱损伤，医疗行为存在过错。（三）关于北**院对被鉴定人杨**诊疗过程中存在的医疗过错行为与损害后果之间因果关系的分析：1．医方对被鉴定人杨**诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范，缺少相关会诊记录，未记录对患者清创探查的具体操作过程。（2）清创换药及切开探查未经患者本人同意，存在未尽到充分的告知义务。（3）在清创扩创过程中未尽到谨慎的注意义务，操作失误，造成右足伸肌腱损伤。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人杨**右下肢功能障碍的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（3）项与被鉴定人杨**右下肢功能障碍的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于被鉴定人杨**右下肢糖尿病足病情较重，感染控制困难，存在截肢风险，医方通过积极有效治疗保全了患肢，但医方医疗过错行为造成患者目前右下肢遗留功能障碍的损害后果，综上情况分析认为，医方的医疗过错行为应当对患者右下肢损害后果承担次要责任。（四）关于被鉴定人杨**的伤残程度的评定：审阅病历材料，结合我所对其检查所见，被鉴定人杨**右踝关节功能丧失达50%以上（未达75%），依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011修订稿）》第2.9.63条之规定，被鉴定人杨**的伤残程度属九级（伤残率20%）。

鉴定意见为：一、北**院在对被鉴定人杨**的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范，缺少相关会诊记录，未记录对患者清创探查的具体操作过程。2.清创换药及切开探查未经患者本人同意，存在未尽到充分的告知义务。3.在清创扩创过程中未尽到谨慎的注意义务，操作失误，造成右足伸肌腱损伤。二、北**院上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人杨**右下肢功能障碍的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第3项与被鉴定人杨**右下肢功能障碍的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任。三、被鉴定人杨**的伤残程度属九级（伤残率20%）。

杨**为此支付鉴定费9650元。

杨**对上述鉴定意见有异议，并提出书面意见，北京**鉴定所亦予以书面回复。原审法院庭审中，杨**仍认为北京**院医院应承担全部责任，申请重新鉴定。

另，杨**农业家庭户，其主张的伤残赔偿金的计算公式为按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元×19年×伤残等级赔偿指数20%=166858元。

原审法院审理过程中，杨**为证明误工费，提供北京利**限公司出具的证明：兹证明杨**于2010年6月至2011年6月为我单位临时工作人员，月收入1900元，2011年6月因病住院影响工作，无法从事原工作，经双方协商一致解除劳务关系。

上述事实，有病历、检查报告、住院费用清单、住院收据、单位证明、照片、鉴定意见书、鉴定费发票以及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。

本院认为

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。

本案中，根据杨**的申请，法院委托北京**鉴定所对北**医院在对杨**的诊治过程中是否存在医疗过错、是否与杨**损害后果之间存在因果关系及其参与度、伤残等级进行鉴定。北京中正司法鉴定受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为北京**医院对杨**的诊疗过程中存在如下医疗过错：病历书写不规范，缺少相关会诊记录，未记录对患者清创探查的具体操作过程；清创换药及切开探查未经患者本人同意，存在未尽到充分的告知义务；在清创扩创过程中未尽到谨慎的注意义务，操作失误，造成右伸肌腱损伤；此项医疗过错行为与杨**右下肢功能障碍的损害后果存在一定的因果关系，医方负次要责任。杨**的伤残程度属9级。虽然杨**及北京**医院对鉴定意见提出异议，但均未提供有效证据予以反驳，故该司法鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据，原审法院根据该司法鉴定意见书，认定北京**医院侵权责任比例为40%，并无不当，本院予以确认。

关于杨**主张的各项经济损失具体赔偿数额的确认。杨**要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证、费用清单及相应的病历为证，属于合理损失，应予支持。杨**要求赔偿误工费，理由正当，但未提供充分证据证明其工资收入，原审法院根据其误工时间，并参照误工同期北京市最低工资标准予以计算，并无不当。杨**主张的营养费，属于必要的开支，原审法院根据其伤情，酌定营养费为5000元，并未超出合理范围，本院予以确认。杨**住院期间进行清创扩创治疗，有护理的必要，原审法院酌定护理费共计1000元，是恰当的。对于以上确认的合理损失，北京**医院应当按照40％的比例予以赔偿。

关于精神损害抚慰金赔偿金额，是人民法院考虑侵权人主观恶意、具体侵权行为、损害后果及侵权人获益等诸多因素，依法行使自由裁量权予以确定的。根据鉴定意见书，杨**右下肢功能障碍构成9级残疾，给其造成一定精神伤害，且该后果与北京**医院的过错行为有一定的因果关系，原审法院酌定北京**医院赔偿其10000元精神抚慰金，是适当的。

综上，北京**医院的上诉请求，依据不足，本院不予支持。原审法院所作判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

鉴定费9650元，由北京**医院负担（于本判决生效后7日内交纳）；一审案件受理费7350元，由杨**负担5220元（已交纳），由北京**医院负担2130元（于本判决生效后7日内交至原审法院）；二审案件受理费2130元，由北京**医院负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月二十八日