蒙**与绍兴市**事业管理局一审行政判决书

审理经过

原告蒙**诉被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局社保其他行政行为一案，于2014年12月24日向绍兴**民法院提起行政诉讼，并于同日申请本案异地管辖。绍兴**民法院于2014年12月29日指定本案由绍兴**民法院管辖。本院于2015年1月12日受理后，于2015年1月14日依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年2月27日公开开庭审理了本案。原告蒙**委托代理人孟**，被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局分管副局长安**及委托代理人王**、朱*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

2014年9月23日，原告蒙**向被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局申请支付工伤保险待遇，并填写《绍兴县企业职工工伤费用（待遇）结算审核表》。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于同日对原告蒙**医疗费、劳动能力鉴定费以及一次性伤残补助金共计人民币95，132.05元予以了核准，未对原告蒙**的一次性医疗补助金和伙食费进行核定。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2015年1月28日向本院提供了作出被诉具体行政行为的证据、依据：1、道路交通事故认定书、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、证明各一份，证明申请人上班途中发生非本人主要责任交通事故被认定为工伤、伤残程度为七级、医疗费和车费用人单位未支付的事实。2、证明、（2013）绍民初字第3686号民事判决书、（2014）昌执字第128号执行裁定书各一份，证明交通事故侵权人被判决支付申请人医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计人民币97，880.98元；经法院执行，侵权人部分履行法院生效判决，余款人民币84，003.98元被法院裁定执行终结的事实。3、（2014）绍*民初字第2579号民事调解书复印件一份，证明申请人与用人单位自2014年6月16日起解除劳动关系，用人单位支付申请人一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费合计人民币53，000元的事实。4、申请人住院收费收据二张、门诊收费收据十三张、鉴定费收据一张、申请人二次住院的出院记录及病人费用分类总清单，证明申请人医疗费用、伤残鉴定费用发生的情况。5、工伤保险一次性待遇核准结算表、企业职工工伤费用（待遇）结算审核表、申请人身份证复印件、银行卡正面复印件，证明申请人原单位向被告申请工伤费用（待遇）核算并提供相关资料，被告审核同意报销医疗费和一次性伤残补助金共计人民币95，132.05元，一次性医疗补助金和伙食费不予支付的情况。6、《劳动合同法》第二十一条、《工伤保险条例》第十七条及该条款释义、绍县人社发（2012）52号文件及附件，证明被告不予核定一次性医疗补助金和伙食费的法律依据。

原告诉称

原告蒙**诉称：原告曾系浙江和中**限公司（以下简称和**公司）职工。原告在和**公司工作期间，和**公司为其缴纳工伤保险。2012年7月2日晚23时30分左右，原告上晚班途中，被一辆无牌二轮摩托车撞伤，造成原告面部多发骨折、两肋挫伤等多处受伤。2012年7月24日，和**公司向绍兴县人力资源和社会保障局（现绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局）为原告申请工伤认定。2012年9月21日，绍兴县人力资源和社会保障局（现绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局）作出编号为（2012-2019）的《工伤认定决定书》，认定原告构成工伤。2013年9月27日，绍兴市劳动能力鉴定委员会作出编号为（2013-5-184）的《劳动能力鉴定结论通知书》，认定原告的伤残等级为柒级。2013年10月29日，原告向绍兴县人民法院（现绍兴市柯桥区人民法院）提起民事诉讼，要求交通肇事者禹**承担机动车交通事故赔偿责任。绍兴县人民法院（现绍兴市柯桥区人民法院）于2014年1月9日作出（2013）绍民初字第3686号民事判决书，判决禹**赔偿原告因交通事故产生的医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费合计人民币97，880.98元。原告就上述判决申请人民法院强制执行，被执行人禹**向原告支付10，000元护理费后再无其他财产可供执行，该案执行程序终结。2014年8月13日，原告与和**公司就双方的劳动争议纠纷达成调解，绍兴市柯桥区人民法院作出（2014）绍*民初字第2579号民事调解书，该调解书载明：原告与和**公司于2014年6月16日起解除劳动关系。2014年9月23日，原告向被告申请支付工伤保险待遇并按要求将相关资料提交给被告。被告对原告的医疗费、一次性伤残补助金给予核定，未对原告的一次性医疗补助金、伙食费进行核定，不同意向原告支付上述费用，后原告与被告多次沟通未果。浙江省人力资源和社会保障厅、浙江省财政厅关于贯彻落实**务院修改后《工伤保险条例》若干问题的通知第五条第五款规定：已经依法参加基本养老保险的工伤职工距按月享有基本养老金年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金全额支付，一次性伤残就业补助金每满一周年递减20%；工伤职工办理退休手续且按月享受基本养老金的，不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。原告认为根据上述规定及工伤保险条例的规定，原告符合领取一次性伤残医疗补助金及伙食费的标准，被告拒为原告核定上述费用的行为违法，故依法提起行政诉讼，请求：一、撤销被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2014年9月23日不予核定原告一次性医疗补助金、伙食费的行政行为；二、判决被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局向原告核定一次性医疗补助金、伙食费。

原告蒙**在举证期限内向本院提交了下列证据：1、《工伤认定决定书》复印件一份，证明2012年9月21日绍兴县人力资源和社会保障局（现绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局）认定原告构成工伤的事实。2、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件一份，证明2013年9月27日绍兴市劳动能力鉴定委员会认定原告的伤残等级为柒级的事实。3、（2013）绍民初字第3686号民事判决书复印件一份，证明绍兴县人民法院（现绍兴市柯桥区人民法院）判决禹成林赔偿原告因交通事故产生的医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费合计人民币97，880.98元的事实。5、民事调解书原件一份，证明原告与浙江和中**限公司劳动关系自2014年6月16日起解除的事实。6、结算审核表复印件一份，证明被告未对原告的一次性医疗补助金、交通费进行核定的情况。

被告辩称

被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局辩称：蒙**，女，身份证号××，经社保系统查询，其于2009年12月在浙江和中**限公司参加工伤保险，2012年8月中断工伤保险。2012年7月2日晚23时30分左右，蒙**上晚班途中发生交通事故，2012年9月21日由原绍兴县人力资源和社会保障局认定为工伤（认定书编号为2012-2019），2013年9月27日由绍兴市**委员会鉴定伤残程度为柒级（鉴定书编号为2013-5-184）。根据工伤保险条例第五章第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患××进行治疗，享受工伤医疗待遇。被告于2014年9月23日，在原告蒙**所在单位浙江和中**限公司提供相关资料后给予蒙**医疗费、一次性伤残补助金予以核定。而对蒙**提出的伙食补助费和一次性医疗补助金未予以核定，依据如下：1、绍兴县人力资源和社会保障局于2012年7月17日下发的《绍兴县人力资源和社会保障局关于明确工伤职工到外地就医所需交通食宿费标准的通知》（绍**（2012）52号）第一条规定：工伤职工到外地就医所需交通食宿费标准参照《绍兴县行政事业单位差旅费开支规定》执行，该通知自发文之日起开始实施。而蒙**是2012年7月2日发生的工伤事故，故我局未予以核定其伙食补助费。按此前规定，其伙食补助费应由所在单位按规定予以报销。2、根据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第三章第二十一条规定，劳动者达到法定退休年龄的，劳动合同终止。2012年10月蒙**和单位的劳动合同依法终止。根据绍兴县人力资源和社会保障局于2012年7月12日下发关于延缴企业职工基本养老保险有关事项的通知，2012年8月13日浙江和中**限公司中断其各项社会保险，后蒙**以灵活就业人员参保缴纳养老保险，工伤保险不再参加。按工伤保险条例的规定，职工与单位解除劳动合同后享受一次性医疗补助金（一次性医疗补助金是用于后续治疗的），不再报销医疗费用。因蒙**情况比较特殊，是到了退休年龄劳动合同终止时仍继续参加工伤保险，在出险后次月与单位终止社保关系。被告已从实际出发，给其报销了医疗费用和一次性伤残补助金，但不予享受一次性医疗补助金（实际医疗费用大于一次性医疗补助金）。如果原告蒙**要求享受一次性医疗补助金，则应将已报销的2012年8月1日后发生的医疗费用退还给社保经办机构。综上所述，蒙**要求在劳动合同和工伤保险关系终止后享受一次性医疗补助金的同时再享受医疗费报销的要求没有法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。

经庭审质证，本院对以上证据作如下确认：

本院认为

被告提供的证据1—5，原告对其真实性均无异议，但认为上述申请工伤待遇的资料为原告提供，并非原告单位提供，且原告认为被告提供的证据2中的民事判决书已经确定总的赔偿费用为人民币97，880.98元。被告提供的证据6，原告对其真实性无异议，但认为被告适用的相关条款与本案没有关联性，其针对的是职工去外地就医的情况，原告是在本地就医的。本院认为，被告提供的证据1—6，原告对其真实性均无异议，故本院对上述证据的真实性予以认定。其中对于被告提供的证据6中的绍县人社发（2012）52号文件及附件，系被告作出不予核定具体行政行为的法律依据之一，结合被告提供的证据4—5，本院对该份证据的关联性不予认定。

原告提供的证据1—6，被告对上述证据的“三性”均无异议。本院对原告提供的证据1—6予以认定。

根据上述采信的证据，本院予以确认如下事实：

2014年9月23日，原告蒙**向被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局申请支付工伤保险待遇，并填写《绍兴县企业职工工伤费用（待遇）结算审核表》，原告蒙**的基本情况由浙江和中**限公司盖章确认，其中医疗费用总计人民币76，540.69元、劳动能力鉴定费人民币300元。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于同日对原告医疗费、劳动能力鉴定费以及一次性伤残补助金共计人民币95，132.05元予以了核准，其中医疗费用核准支付金额为人民币72，059.30元、劳动能力鉴定费核准支付人民币300元、一次性伤残补助金核准支付人民币22，772.75元；未对原告蒙**的一次性医疗补助金和伙食费进行核定。原告蒙**不服，依法提起行政诉讼，请求：一、撤销被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2014年9月23日不予核定原告一次性医疗补助金、伙食费的行政行为；二、判决被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局向原告核定一次性医疗补助金、伙食费。

另查明，原告在提起本案行政诉讼前，未提起过相关的行政复议申请；原告蒙**已经收到被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局核定的费用共计人民币95，132.05元。

还查明，2012年7月2日晚23时30分左右，原告蒙**上晚班途中发生交通事故，2012年9月21日由原绍兴县人力资源和社会保障局认定为工伤（认定书编号为2012-2019），2013年9月27日由绍兴市**委员会鉴定伤残程度为柒级（鉴定书编号为2013-5-184）。（2014）绍*民初字第2579号民事调解书载明：原告蒙**与浙江和中**限公司于2014年6月16日起解除劳动关系。

本院认为：首先，《工伤保险条例》第五条第二款规定，县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。第三款规定，社会保险行政部门按照**务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。故被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局对其主管行政区域内具有受理职工工伤保险待遇核定申请并作出具体核定的法定职权。

其次，《工伤保险条例》第三十条第一款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。第二款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由**务院社会保险行政部门会同**务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。第三款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。故本案原告蒙**符合申请工伤保险待遇的主体资格。

再次，《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。本案中，原告蒙**与浙江和中**限公司于2014年6月16日起解除劳动关系，且2013年9月27日由绍兴市**委员会鉴定原告伤残程度为柒级，应当由工伤保险基金支付一次性伤残补助金（即七级伤残为13个月的本人工资）、一次性医疗补助金。

综上，被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2014年9月23日对原告蒙**工伤待遇审核，其中对一次性医疗补助金和伙食费不予核定的主要证据不足，该审核行政行为依法应当予以撤销。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项之规定，判决如下：

裁判结果

一、撤销被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2014年9月23日作出的“绍兴县企业职工工伤费用（待遇）结算审核”的行政行为。

二、责令被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于本判决生效之日起三十日内对原告蒙**申请工伤费用待遇重新作出审核。

本案受理费50元，由被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省**民法院【在递交上诉状之日起七日内，先预交上诉案件受理费50元，款汇绍兴市非税收入结算分户，账号：09×××13-9008，开户行：绍**行营业部。邮编312000，逾期不缴，按自动撤回上诉处理】。

裁判日期

二〇一五年三月二十七日