上诉人中国人民**司临颍支公司与临**民医院保险合同纠纷一案的二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人**有限公司临颍支公司（以下简称人保财险临颍支公司）因与被上**人民医院保险合同纠纷一案，临**民医院于2010年12月7日向临**民法院提起诉讼，请求判令人保财险临颍支公司赔付其因医疗责任致张**人身损害的保险金58450元，并承担本案诉讼费用。原审法院于2011年1月20日作出（2011）临民初字第320号民事判决。人保财险临颍支公司不服原判，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2011年5月6日公开开庭进行了审理。上诉人人保财险临颍支公司的委托代理人赵**，被上**人民医院的委托代理人吴**、滕**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明：临**民医院在人保财险临颍支公司投有医疗责任保险，保险期限为12个月，自2007年4月27日零时起至2008年4月26日二十四时止。医疗责任赔偿限额为20万元，其中精神损害赔偿限额为2万元，医疗责任每次索赔免赔额为1000元，法律费用每次赔偿限额为2万元。医疗责任保险条款第二条规定：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；第十四条规定：被保险人获悉可能引起诉讼、行政处罚或仲裁时，或者接到法院传票或其他法律文书后，应立即以书面形式通知保险人。2007年5月29日下午，患者张**因不慎从平房上摔下致左肘部尺骨鹰嘴粉碎性骨折在临**民医院救治，因该院为其做了“骨块切除”手术，导致张**需做肘关节置换术，引起双方纠纷，张**于2007年9月14日向临**民法院提起诉讼，后经漯**学会作出漯河医鉴字（2007）12号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本例不构成医疗事故。张**对该医学会鉴定不服，申请司法鉴定，西南政**定中心鉴定结论为：临**民医院在对张**的手术过程中存在有医疗过错行为，其过错行为是造成患者张**目前需做“特制关节置换手术”的次要因素。临**民法院对此鉴定结论予以认定，并于2009年8月16日作出（2007）临民初字第745号民事判决书，判决临**民医院赔偿张**各项经济损失81374.24元，案件受理费2300元，由临**民医院负担1840元。临**民医院不服该判决，提出上诉，2010年4月6日漯河**民法院作出（2010）漯民二终字第41号民事调解书，调解协议如下：一、临**民医院于本调解协议生效后十日内补偿张**经济损失55000元；二、张**以后若需再次置换关节，费用由张**自行负担；三、一审案件受理费2300元，二审案件受理费2300元减半收取1150元，均由临**民医院负担。现调解协议已全部履行完毕，当临**民医院向人保财险临颍支公司提出索赔时，人保财险临颍支公司不予赔偿，引起本案诉讼。

一审法院认为

原审法院认为：临**民医院在人保财险临颍支公司投保医疗责任保险的事实清楚，证据充分，依法予以认定。2007年5月29日下午，患者张**因左肘部尺骨鹰嘴粉碎性骨折在临**民医院救治，因该院为其做了“骨块切除”手术，导致张**需做肘关节置换术，引起诉讼。后经临**民法院判决及漯河**民法院调解，临**民医院补偿张**经济损失55000元，并负担一审案件受理费2300元，二审案件受理费1150元。临**民医院的补偿款已履行完毕，其要求人保财险临颍支公司赔偿58450元的诉讼请求，没有扣除医疗责任每次索赔免陪额1000元，扣除免赔额1000元后剩余57450元没有超出其投保的医疗责任每人赔偿限额和法律费用每次赔偿限额，故依法予以支持。对于人保财险临颍支公司辩称的按照医疗责任保险条款第二条规定，因过失造成患者人身损害的由保险人赔偿，本案中临**民医院没有执业过失，故其作为保险人不应当承担保险责任问题。原审法院认为，西南政**定中心的鉴定结论为临**民医院在对张**的手术过程中存在有医疗过错行为，其过错行为是造成患者张**目前需做“特制关节置换手术”的次要因素，临**民法院对此鉴定结论予以认定，并据此作出了判决，临**民医院不服该一审判决提起上诉，漯河**民法院对双方当事人进行了调解，并作出了（2010）漯民二终字第47号民事调解书，该调解书是在一审查明事实的基础上，分清是非责任，即在临**民医院存在过错的前提下而作出的，并非没有事实和法律依据，故对其辩称依法不予支持。对于人保财险临颍支公司辩称的该事故发生后，临**民医院没有按照医疗责任保险条款第十四条的规定书面通知其，据此其不予赔偿问题。原审法院认为，该保险条款属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”本案中的医疗责任保险条款第十四条符合以上规定，属无效条款，故其辩称没有法律依据，依法不予支持。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条之规定，判决：人保财险临颍支公司于本判决生效后五日内赔付临**民医院保险金57450元。案件受理费1260元，由人保财险临颍支公司负担1210元，临**民医院负担50元。

上诉人诉称

人保财险临颍支公司上诉称：本案是否属于医疗事故应由漯河市医学会做出鉴定，不应由西南政**定中心鉴定，西南政**定中心的鉴定结论应为无效。本案不属于保险责任，人保财险临颍支公司不应承担赔偿责任。请求二审法院依法撤销原审判决，改判驳回临**民医院的诉讼请求，并由临**民医院承担本案诉讼费用。

被上诉人辩称

临**民医院辩称：原审判决认定事实清楚，判决结果正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。

本院查明

本院经审理查明的事实与原审查明的事实相同。

本院认为

本案二审的争议焦点为：人保财险临颍支公司应否对本案所涉医疗损害承担保险责任。

本院认为：《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”2007年4月26日，临**民医院与人保财险临颍支公司签订的医疗责任保险合同系双方的真实意思表示，合同内容未违反法律、行政法规的强制性规定，且已实际履行，应为有效合同，本院依法予以认定。医疗责任保险条款第二条规定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因下列情形造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”对保险人的保险责任约定明确，合同签订后，临**民医院依约向人保财险临颍支公司交纳了保险费，人保财险临颍支公司亦应依约对于可能发生的医疗损害因其发生致使临**民医院应承担的民事赔偿责任承担赔偿保险金的责任，在保险合同约定的保险期限内，2007年5月29日，患者张**因不慎从平房上摔下致左肘部尺骨鹰嘴粉碎性骨折在临**民医院行“骨块切除”手术，导致张**需做肘关节置换术，临**民医院在对张**的手术过程中存在有医疗过错行为，其过错行为是造成张**需做“特制关节置换手术”的次要因素，临**民医院为此赔偿张**人身损害损失55000元，并承担该案一、二审的诉讼费用计款3450元。上述事实，有西南政**定中心的鉴定结论、临**民医院于2009年8月16日作出的（2007）临民初字第745号民事判决书以及本院于2010年4月6日作出的（2010）漯民二终字第47号民事调解书予以证实，事实清楚，本院依法予以认定。涉案医疗损害发生在医疗责任保险合同约定的保险期限内，故作为保险人的人保财险临颍支公司应依法按约对临**民医院为此承担的民事赔偿责任承担赔偿保险金的责任，原审判决判令人保财险临颍支公司在医疗责任赔偿限额及法律费用赔偿限额内对临**民医院因医疗过错所承担的民事责任予以赔偿保险金，于法有据，本院依法予以维护。人保财险临颍支公司上诉主张西南政**定中心的鉴定结论无效以及本案不属于保险责任，没有事实根据和法律依据，本院依法不予支持。综上，人保财险临颍支公司上诉理由不足，其上诉主张本院依法不予支持。原审判决尚无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1260元，由上诉人中国**司临颍支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二○一一年五月十日