张**与中国人民健**海中心支公司海上、通海水域保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告张**诉被告中国人民健**海中心支公司海上、通海水域保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘**与被告委托代理人姜佳旗到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告张**诉称：原告系荣成银海**公司（以下简称银**司）所有的“鲁**52219”号船船员。2012年4月，银**司以荣成**业协会名义与被告签订团体医疗保险及团体意外伤害保险协议，被保险人是“鲁**52219／52220”对船船员，保险期自2012年4月2日0时至2013年4月1日24时止。2012年12月30日，原告随“鲁**52219”号渔船出海工作时被砸伤双小腿，渔船靠岸后被送至医院治疗，现已造成原告右下肢截肢，支付医疗费10万多元。根据保险合同约定，被告应支付意外伤残保险金100000元，意外伤害医疗保险金40000元。原告将全部保险理赔资料提交被告理赔，但被告通知拒赔。故原告提起诉讼，请求判令被告立即支付原告意外伤残保险金100000元，意外伤害医疗保险金40000元，并负担本案的诉讼费用。

被告辩称

被告中国人**威海中心支公司辩称：依据被告与投保人所签署的《协议书》第九条第1款约定，受益人索赔时应提交的渔业捕捞许可证书里应包括渔业捕捞证和专项（特许）捕捞许可证。但理赔时申请人并未提交专项（特许）捕捞许可证，属于理赔证件不全，被告有权拒赔。第十条特别约定明确约定由于违反相关国家、地方法律法规或超出作业许可范围的不承担保险责任。经调查被保险人出险海域为中韩暂定措施水域126海区。根据《中韩渔业协定》规定，在该海域实施捕捞作业时，渔船应携带渔业捕捞证和专项（特许）捕捞许可证。该协定是国际协定，属于国际条约，在中国境内具有法律效力，当事人必须遵守。因原告不能提供其合法捕捞作业的相关证明，被告在理赔过程中不存在瑕疵，请求驳回原告的诉讼请求。

原告为证明其主张提交了下列证据：1、原告身份证复印件一份，用以证明原告的身份情况。

2、保险单、保险合同、保费发票及保险协议书资料一宗，用以证明投保情况。

3、事故证明一份，用以证明事故情况。

4、出海船舶户口簿及出海船民证资料一宗，用以证明原告系参保船员。

5、住院病历及医疗费单据一宗，用以证明原告的治疗情况。

6、原告照片一张，用以证明原告的伤情。

7、理赔通知书一份，用以证明被告拒绝理赔。

8、鉴定报告一份，用以证明原告的伤残情况。

9、申请证人罗*出庭，用以证明投保情况。

被告对原告提交证据的真实性及证明事项均无异议，被告未提交证据。

本院对原告提交证据的认定意见如下：因被告对原告提交证据的真实性及证明事项均无异议，应认定为有效证据。

本院查明

经审理查明：原告系荣成银海**公司所有的“鲁荣渔52219”号船船员。2012年4月1日，银**司以荣成**业协会名义向被告提交团体保险投保书，为包括张**在内的“鲁荣渔52219／52220”对船24名船员向被告投保了福佑专家人身意外团体意外伤害保险及守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险，保险合同号为00081569000590，合同生效期自2012年4月2日0时至2013年4月1日24时止，福佑专家人身意外团体意外伤害保险金额为300000元，守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险金额为40000元，保险费共计50880元。因被告要求只有社会团体才能投保团体保险，故荣成银海**公司以荣成**业协会名义作为投保人与被告订立保险合同并交纳保费。保险单特别约定：2、保险责任参见双方订立的《保险协议书》。4、《福佑专家意外伤害保险》意外烧伤、伤残保险金额为20万元，被保险人因遭受意外伤害事故导致烧伤、伤残时，本公司将按照保险金额20万元乘以《山东**保协会雇主责任互保给付比例表》中的给付比例给付烧伤、伤残保险金。

保险合同内附保险协议书，签约时间为2012年1月1日，甲方荣成**业协会为投保人，乙方被告为保险人，协议书第九条保险金申请规定1、甲方负责出险人员索赔材料的收集与提供。索赔时需要提供当地渔监部门出具的事故证明材料（包括船只的渔业船舶检验证书、船舶登记证、渔业捕捞许可证）。第十条特别约定由于违反相关国家、地方法律法规（如《中华人民共和国渔业法》、《中华人民共和国渔业法实施细则》、《渔业捕捞许可管理规定》等）或超出作业许可范围造成的事故，不承担保险责任。原告申请罗*出庭作证称：罗*系被告工作人员，其办理该笔保险业务，银海公司系荣成**业协会会员，实际投保人是银海公司，保险协议书系格式化文件，每份保险合同必须附带，投保时未向船东出具，也未说明协议书内容及在中韩水域作业必须提供专项捕捞许可证，保单与保险合同当时未交付银海公司，直到被告拒赔时才交付。被告对证人证言未提出异议。

2012年12月30日，原告随“鲁**52219”号渔船出海工作时，被重物砸伤双小腿，渔船靠岸后被送至威海**心医院治疗，经诊断为：右小腿毁损伤，左胫骨粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合征，2013年2月19日出院，医疗费共计107506.76元。

2013年12月11日，原告委托威海鉴通司法鉴定书对其伤情进行鉴定，2013年12月16日，该所出具威**（2013）法鉴字第689号鉴定意见书，鉴定意见为：1、张**右大腿截肢构成四级伤残，左胫骨骨折构成十级伤残。2、误工时间为12个月。3、住院期间（50天）需2人陪护，出院后至拆除外固定支架期间需要1人陪护。出院后，原告将保险资料提交被告要求理赔，被告于2013年12月27日作出理赔决定通知书，告知原告其理赔申请非协议约定保险责任，不予给付保险金。

以上事实，有原告提交的证据及庭审笔录在卷佐证，足以认定。

本院认为

本院认为，本案系海上保险合同纠纷。本案争议焦点在于：原告受伤是否属于被告应承担的保险责任范围。

被告主张依据其与投保人签署的保险协议书第九条第1款约定，原告索赔时应提交专项（特许）捕捞许可证，未提交属于理赔证件不全，被告有权拒赔。第十条特别约定由于违反相关国家、地方法律法规或超出作业许可范围造成的事故不承担保险责任。经调查被保险人出险海域为中韩暂定措施水域126海区，根据《中韩渔业协定》规定，在该海域实施捕捞作业时，渔船应携带渔业捕捞证和专项（特许）捕捞许可证。

本院认为，因被告工作人员罗*出庭说明保险协议书系格式化文件，投保时未向船东出具，也未说明协议书内容及在中韩水域作业必须提供专项（特许）捕捞许可证，被告依据协议书内容进行抗辩不合理；且保险合同未约定作业许可范围及原告索赔时必须提交专项（特许）捕捞许可证，故被告上述拒赔理由不成立，原告受伤属于被告应承担的保险责任范围。依据保险单特别约定第4条规定伤残保险金为200000元50%给付比例＝100000元，意外伤害医疗保险金为40000元，被告对保险金计算方法无异议，本院予以认定。

综上，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人民健**海中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告张**支付伤残保险金100000元；

二、被告中国人**威海中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告张**支付意外伤害医疗保险金40000元。

如果被告中国人民健**海中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费3100元，由被告中国人**威海中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交六份正本上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。

裁判日期

二〇一四年九月十三日