杨**与龙口**管理中心不履行法定职责二审行政判决书

审理经过

杨**诉龙口**管理中心（以下简称龙**中心）不履行支付医疗保险费用职责一案，龙**民法院于2015年3月13日作出（2015）龙行初字第1号行政判决。一审原告杨**不服，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年5月22日公开开庭审理了本案。上诉人杨**的委托代理人刁永乐，被上诉人龙**中心的委托代理人周**、慕*，一审第三人龙**医医院的委托代理人张**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

本案行政争议形成过程如下：杨**因腿部骨折于2012年7月22日至2012年9月13日期间，在龙**医医院住院治疗两次，自2012年9月13日始，在烟台**医院住院治疗两次，2013年11月9日转至文**医院治疗。**保中心只报销了杨**在烟台**医院第二次住院及在文**医院的住院费用，而对杨**在龙**医医院两次住院的医疗费及第一次在烟台**医院住院的医疗费不予报销。杨**不服，诉至法院。

一审法院查明

一审法院查明：杨**自2012年7月22日起至2012年8月9日止，在第三人龙**医医院住院18日，又于2012年8月28日起至2012年9月13日止住院16日。2012年9月13日起至2012年9月26日止在烟台**医院住院23日。

一审法院认为

一审法院认为：原告杨**诉称，住院第二日即到龙**医医院医保科询问医疗保险等事宜。自原告于2012年7月22日在龙**医医院住院期间，原告家属到医保科询问医保事宜，医保科答复：可办也可不办。至此，原告就应当知道其损伤费用不在医疗保险基金报销范围。原告自2012年7月23日知道医疗费用得不到报销之日起至龙**民法院于2014年12月16日立案之日，诉讼期间超过两年。诉讼期间，原告没有提供证据证明其申请被告解决医疗保险费用报销等事宜，因此，原告起诉被告不作为理由不成立。综上，依据《最**法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题解释》第五十六条第（一）、（四）项之规定，判决驳回原告杨**请求被告报销医疗费用；出具不给报销医疗费用决定书的诉讼请求。

上诉人诉称

杨**不服一审法院判决，上诉称：上诉人并没有超过起诉期限，一审判决错误。首先，一审第三人医保科对上诉人的医疗费是否可以报销的答复是可办也可不办，也就是说可以报销也可以不报销，这本身就是不负责任的模棱两可的答复，并没有明确拒绝，因此不能推定上诉人已经知道其医疗费被上诉人不予报销，上诉人并不知道自己的权利受到侵犯，所以不能从2012年7月23日计算起诉期限；其次，上诉人终止治疗时间是2013年11月9日，应该在治疗终结时才开始报销，因此，起诉期限应从2013年11月10号起计算，上诉人起诉日期是2014年12月16日，并未超过起诉期限；再次，上诉人因意外跌伤，先后在龙口市中医院住院两次、烟**医院住院两次、文**医院住院一次，治疗的都是2012年7月22日晚上意外跌伤部位，被上诉人却只给报销了上诉人在烟**医院第二次住院和在文**医院住院的医疗费，而对上诉人在龙**医医院两次住院和在烟**医院第一次住院的医疗费用以一审第三人已经给予解决为由不给报销，上诉人因此于2014年多次找被上诉人报销，被上诉人既不报销也不给书面答复，上诉人才起诉到一审法院，因此，上诉人的起诉依照时效中断规定，不超起诉期限。

被上诉人辩称

被上**保中心答辩称：上诉人于2012年7月22日第一次在龙**医医院住院时，称其家属曾到医保科询问医保事宜，上诉人当庭曾明确陈述医保科的答复是不予报销，后又改口“医保科答复可办可不办”，即便医保科有此答复，上诉人2012年8月9日出院结算费用时，从手中持有结算单据，就应知道其住院的医疗费未予报销，上诉人若认为自己的权利受到侵犯，就应及时主张。上诉人前三次住院费用都未予报销，而上诉人直至2014年12月16日才到起诉到法院，已经超过二年的时效。在此期间上诉人一直与龙**医医院就医疗赔偿问题进行调解，根本未曾申请被上诉人解决医疗保险费用报销事宜，因此起诉被上诉人不作为的理由根本不能成立。其次，一审法院已经查实，上诉人起诉主张要求被上诉人报销的医疗费用已经由一审第三人龙**医医院给予解决，上诉人从一审第三人处共得到款项110000元且承诺因医疗问题引起的所有问题即告结束，现又要求被上诉人予以报销，无法律依据。另外，被上诉人给予上诉人后续部分医疗费报销的事实，并不能由此推定上诉人的要求合理合法。被上诉人将另案起诉上诉人要求返还已经报销的医疗费。因为根据当时的规范性文件规定，意外伤害、医疗事故的医疗费用不予报销。请求二审法院驳回上诉。

一审第三人龙**医医院述称：一审第三人与上诉人之间的民事纠纷早已解决，一审第三人与本案行政诉讼不存在任何利害关系，一审第三人可以是本案证人，一审法院将龙**医医院追加为第三人是错误的。另，一审第三人医保科的答复不能代替行政机关的行政答复。

二审期间，合议庭确定的审理重点是：1、上诉人起诉是否超过了法定起诉期限，2、被上诉人是否履行了处理上诉人请求的法定职责

针对上述审理重点，上诉人与被上诉人均坚持上诉状和答辩状意见，均未提出新的观点。

本院查明

各方当事人在一审中提供的证据已随卷移送本院，上述证据在一审庭审中已经质证。经审理，本院同意一审法院判决对证据的认证意见，并据此确认如下案件事实：

杨**因腿部骨折于2012年7月22日至同年8月9日、2012年8月28日至同年9月13日，先后两次在龙**医医院住院治疗，共产生医疗费30669.39元；自2012年9月13日，先后两次到烟台**医院住院治疗，其中，第一次治疗产生医疗费4757.04元；2012年12月27日至2013年11月9日转院至文**医院住院治疗。**保中心报销了杨**在烟台**医院第二次住院及在文**医院的住院费用，对杨**在龙**医医院两次住院的医疗费及第一次在烟台**医院住院的医疗费合计35426.43元未予报销。杨**称其从文**医院出院后多次要求龙**中心报销该医疗费，但龙**中心既不予报销也不出具书面决定，但并未提交证据予以证实其主张。

本院认为

本院认为：

《最**法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第二十七条规定：原告对下列事项承担举证责任：（二）在起诉被告不作为的案件中，证明其提出申请的事实。本案中，上诉人起诉请求被上诉人履行报销其医药费的法定职责，则上诉人应当提供向被上诉人提出过报销医疗费申请的证据，上诉人虽在庭审中主张其多次向被上诉人提出申请，但未提供证据予以证明，被上诉人也不认可上诉人曾提出过申请。故，上诉人起诉被上诉人不作为的证据不足，本院不予支持。上诉人声称其于2011年7月22日在龙**医医院住院期间，曾询问过医院医保科，但未及时向被上诉人提出申请，其起诉被上诉人履行报销医药费职责于法无据。

综上，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人杨**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月二十五日