杨**诉中国太平洋**乡中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案一审判决书

审理经过

原告杨*中诉被告中国太平洋**乡中心支公司（以下简称太**财险新乡支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，原告杨*中于2015年11月5日向本院起诉，本院受理后依法组成合议庭于2015年11月30日公开开庭进行了审理，原告杨*中及其委托代理人芦晓巧，被告太**财险新乡支公司特别授权委托代理人周*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告杨*中诉称：2013年11月11日，原告在被告保险公司处投保了一份意外伤害险，保险期限为2013年11月12日至2014年11月12日。2014年10月17日，原告在奇台县大奇高速八十五里处发生交通事故，导致原告受伤，伤残九级、十级。事故发生后，原告花费了大量医疗费。出院后，原告依据保险合同向被告申请赔付，被告拒不理赔，故起诉，请求判令被告支付原告保险理赔款49000元。

被告辩称

被告太平**支公司辩称：一、原告的起诉按照相关保险规定不属于被告保险责任赔偿范围，因为原告是专业驾驶营运大货车发生的事故，不属于其投保险种承保的保险范围；二、该事故经封**院民一庭判决已经得到了足额赔偿，原告不应再重复要求赔款；三、按照相关规定，出险后3天内应当报案，报案后180天结案。原告未提交其报案的相关材料，代理人亦没有查询到其报案记录，事故迄今已一年有余，超过了保险理赔时效。

根据原被告诉辩意见，本院归纳案件审理焦点为：原告杨*中要求被告太平洋财险新乡支公司支付保险理赔款4.9万元有无事实根据及法律依据。

本院认为

针对本案争议焦点，原告杨*中向本院提交的证据有：1、被告太**支公司签发的保单一份（系复印件上盖红章），证明原告在2013年11月12日投保意外伤害险的事实，保险期间为2013年11月12日至2014年11月12日；2；交通事故认定书复印件一份，证明原告在保险期间内发生交通事故受到意外伤害的事实；3、河**司法鉴定意见书复印件一份，证明原告受伤等级；4、（2015）封民初字第414号判决书一份（系在复印件上加盖红章），与证据3证明目的一致；5、证人董**庭审证言。

被告太平**支公司未向本院提交证据。

对原告杨**提交的证据，被告太**财险新乡支公司认为，证人应当提供其工作证及身份证表明其身份；原告证据均系复印件，不予质证。如原告再提供原件，不再质证，由法院审查确定。另保险单的背面及下方对相应条款有约定，均有提示告知。综上，对原告提供的上述证据不予认可。

经质证，本院认为，原告杨**提交的证据1-4，证人董**庭审证言，内容真实可信，且相互印证，与案件亦有关联，亦可作为定案依据，本院予以采信。

根据当事人陈述、举证及诉辩意见，本院对案件事实确认如下：原告杨*中系封丘县黄德镇开寨村村民，农闲时外出务工。原告之女杨**因通过被告中国太平洋**乡中心支公司业务员董**购买过保险与其认识。2013年11月11日，经询问，杨**又通过董**代为原告杨*中向被告购买了一份人身意外保险，被保险人杨*中，职业类别为四类职业，意外伤害保险金额40000元，意外医疗9000元，每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，保险期间为2013年11月12日至2014年11月12日。原告支付保险费100元后，被告太**财险新乡支公司向原告发放了保险卡。2014年10月17日，原告杨*中受案外人栾**指派，驾驶栾**所有的豫J78838号重型半挂牵引车在新疆奇台县与他人发生交通事故，造成原告受伤。事故经奇台县公安交警大队认定，杨*中负事故的全部责任。原告杨*中驾驶的车辆在中国人民财**州市分公司处投保有车上人员险，保额为10万元。原告受伤后先后在新疆**民医院、河南**科医院等处住院治疗，花去医疗费63883.6元。后经鉴定，原告杨*中之伤分别构成九级、十级伤残。2015年9月1日，原告杨*中与中国人民财**州市分公司达成协议，由该公司赔付原告9.9万元，对其其余损失，原告杨*中于2015年2月11日将栾**作为被告起诉至本院，2015年9月17日，本院以（2015）封民初字第414号判决，判决栾**赔偿原告34613元。事故发生后，原告杨*中发现保险卡遗失，后经董**手，被告太**财险新乡支公司向原告杨*中提供了一份抄单，原告并通过其向被告太**财险新乡支公司申请理赔，被告太**财险新乡支公司审查后拒付，但未向原告出具书面拒付手续，原告杨*中无奈，起诉至本院。

本院认为：原告杨*中通过被告太**财险新乡支公司业务代理销售员董**在被告处投保有人身意外险，被告太**财险新乡支公司保险代理人的行为视为保险人的行为。结合原告杨*中提供的《人身保险保险单》抄件、原告及证人董**陈述等可以确定，原告杨*中与被告太**财险新乡支公司存在人身意外保险合同关系。按照《中华人民共和国保险法》第十四条，原告杨*中交纳保险费后在保险期间内发生交通事故，系意外伤害，被告保险公司应当按照合同约定依法赔付原告保险金。原告杨*中因涉案事故产生医疗费63883.6元，扣除免赔额100元后的部分，乘以赔付比例80%，为51026元，超出保险限额9000元，故意外医疗费被告太**财险新乡支公司应当按照保险限额9000元赔付原告。意外伤害保险金，按照道路交通事故评残标准确定原告杨*中伤残赔偿系数为21%，乘以赔偿限额40000元，为8400元，上述两项保险金共计17400元。

关于原告杨*中理赔是否超过理赔时效，被告太**财险新乡支公司保险销售业务员董**证实，保险事故发生后，原告杨*中申请过理赔，并在手续备齐后通过其手向被告太**财险新乡支公司交付了理赔手续，故被告太**财险新乡支公司关于原告杨*中理赔主张超过保险理赔时效的辩解意见，本院不予采纳。又因人的生命健康无价，原告杨*中受到的伤害在交通事故中得到的赔偿不影响原告作为被保险人按照人身保险合同申请被告太**财险新乡支公司进行相关赔付。

关于原告杨**在投保前是否履行了如实告知义务，其从事的职业是否符合被告太**财险新乡支公司承保要求。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案原被告间保险合同，除被告太**财险新乡支公司交付原告的保险卡外，还应当包括意外伤害及意外医疗保险条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表等，被告太**财险新乡支公司保险公司业务员虽对原告杨**职业进行了审查，原告之女根据客观情况进行了回答，但被告太**财险新乡支公司并未提供证据证实其已向原告提供了除保险卡外的合同其它部分，解释了四类职业的具体含义，亦未告知原告方对询问事项的回答所产生的法律后果，及在投保人投保不符合其承保范围时，将免除其保险责任的相关内容在保险卡上予以明确提示或说明，却接受了原告杨**交纳的保险费，发放了保险单，应视为被告同意承保，但除保险卡以外的部分对原告杨**无约束力，且这些规定部分有失公正，故被告太**财险新乡支公司有关原告主张不属于被告保险责任赔偿范围的辩解意见，亦不能成立。

综上，原告杨*中诉讼请求，事实清楚，证据充分，合理部分本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国太平洋**乡中心支公司在本判决生效后十日内支付给原告杨*中保险理赔款17400元；

二、驳回原告杨*中其它诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1025元，原告负担790元，被告中国太平洋**乡中心支公司负担235元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于新乡**民法院。

裁判日期

二〇一六年三月二十八日