乔*、王**等与中银保险**心支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中**港中心支公司（以下简称中**公司）因与被上诉人乔**、王**、张*保险合同纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2014）海商初字第01375号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月26日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月16日公开开庭进行审理，上诉人中**公司的委托代理人沈*，被上诉人乔**、王**、张*的委托代理人吕**、李**均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

乔**、王**、张*一审诉称：我三人分别是死者张**的母亲、妻子、儿子。死者张**所在单位江苏满**限公司（以下简称满**司）于2013年9月1日在中**公司处为张**购买了团体意外伤害保险，该保险保险期间为2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。2014年8月30日，张**意外死亡，江苏**民医院出具的居民死亡医学证明证明张**死亡原因为摔倒颅内出血死亡。事故发生后，死者家属通知中**公司，该公司认为张**2014年8月30日因颅内出血死亡，不属于保险责任赔偿范围，不予理赔，该理由不能成立。现请求判令中**公司支付意外伤害保险金人民币20万元，并承担本案的诉讼费用。

一审被告辩称

中**公司一审辩称：张**的死亡不是双方合同条款所约定的意外伤害所导致，根据对方所提交的证据，其死亡原因是颅内出血死亡，很显然不是合同条款的第五条所规定因遭受意外伤害所导致的死亡，本公司不能给付赔偿。请求驳回对方诉求。

一审法院查明

原审法院经审理查明：张**系满**司员工。2013年8月30日，保险人为中**公司向投保人满**司出具团体意外伤害保险单，该保险单内容为：鉴于投保人已向本公司投保团体意外伤害保险产品，并按本保险单约定交付保险费，本公司同意按照本保险单所适用条款及所附批单列明事项之约承担保险责任，特立本保险单为凭，与本保险单有关的主险条款、附加险条款、特别约定、批单、投保单及附件是本保险单不可分割的组成部分。保险险种为团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，投保人数44人，其中团体意外伤害保险保险金额8800000元，保险期间自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止等内容。保险单中的被保险人包括张**等44人。团体意外伤害保险条款第五条第一款第一项约定：“在本合同保险有效期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、残疾的、保险人依照下列约定给付保险金，且一次或累计给付各项保险金之和不超过该被保险人的意外伤害保险金额。（一）意外伤害身故保险责任：被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十天内因该次意外伤害直接原因身故的，保险人按本合同所载被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，对该保险人保险责任终止。……”；第二十七条第一款第四项约定：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。2014年8月30日，张**因摔倒颅内出血死亡。事故发生后，死者家属通知中**公司，中**公司以被保险人张**2014年8月30日因颅内出血，抢救无效死亡，不属于保险责任第五条：“在本合同保险责任有效期内，被保险人因遭受意外伤害导致身故”范围，不属于保险责任，而不予赔付。

原审法院另查明：乔胡蝶系张**母亲，王百红系张**妻子，张冬系张**儿子。

一审法院认为

原审法院认为：满**司与中**公司签订的团体意外伤害保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，合同双方当事人应当按照合同约定的义务履行各自义务。因保险合同中投保人及被保险人均未指定受益人，故乔**、王**、张*作为被保险人张**的法定第一顺序继承人有权向中**公司主张赔付保险金。本案争议的焦点是死者张**在此次事故中是否存意外伤害导致的死亡。团体意外伤害保险条款中的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，本案中，死者张**因摔倒颅内出血导致死亡，符合团体意外伤害保险条款中关于意外伤害的释义，应认定为意外伤害身故，且张**的意外伤害身故不符合团体意外伤害保险条款中被告保险公司的责任免除情形。中**公司以张**的死亡不是双方合同条款所约定的意外伤害所导致，而不能给予赔偿的抗辩理由不能成立，不予采信。现乔**、王**、张*请求判令中**公司支付意外伤害保险金人民币20万元的诉讼请求，事实清楚，证据确实，符合法律规定，予以支持。原审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十一条之规定，遂判决：中**公司于判决生效之日起十日内支付给乔**、王**、张*保险金20万元。案件受理费4300元，由中**公司负担（乔**、王**、张*已预交，中**公司在付款时一并支付）。

上诉人诉称

上诉**险公司不服一审判决，向本院上诉称：一、一审法院认定事实不清，不符合保险合同约定的意外伤害的定义，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。而被上诉人提供的《居民死亡医学证明书》显示，被保险人因摔倒颅内出血死亡，仅仅能证明被保险人系因突发、非本意的原因导致身体伤害而死亡，但不能证明该伤害系“外来的”因素所致；二、《居民死亡医学证明书》由有严重瑕疵，由于家属坚持，对被保险人没有进行尸检，出具该份证据的医生根本没有见到被保险人的尸体，仅仅根据家属的口述来填写，该证明书对于摔倒的原因也没有确定，无法确认就是发生了保险合同所约定的意外伤害。被上诉人理赔时提交的殡仪馆火化证明中对被保险人逝世原因表述为“经溧阳市公安局戴埠派出所鉴定证明因病逝世”，这与《居民死亡医学证明书》相矛盾，且被保险人生前有脑梗塞病史，我方将在二审中提交新证据。综上，请求二审法院依法审理后改判驳回被上诉人的诉讼请求。

上诉**险公司为支持其上诉请求，二审提供如下新证据：火化证明、溧阳市公安局戴埠派出所证明及2010年磁共振成像检查报告单复印件各一份，证明死者的死因不符合意外伤害身故的条件。

被上诉人辩称

被上诉人乔**、王**、张*二审答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应当维持原判。1、张**的死亡属于保险合同约定的意外伤害，《居民死亡医学证明书》强调的是摔倒，因摔倒头部受到撞击致使脑中的血管破裂引起出血，导致死亡；2、上诉人称医生是根据家属表述在《居民死亡医学证明书》填写的死者死因，没有证据证实。上诉人提供的证明书是经到达现场抢救医生经心电图等仪器检查确认的结果而出具；3、该证明书所描述的“摔倒”如因疾病摔倒会注明，故应理解为意外摔倒。殡仪馆的火化证明只能证明火化的时间、地点等相关事宜，同时该火化证明将张**的逝世原因写为因病的依据是溧阳市公安局戴埠派出所鉴定证明，被上诉人至今未见到派出所出具的证明，故火化证明对于张**的死因表述不具有客观真实性。综上，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。

被上诉人乔**、王**、张*对上诉人举证发表质证意见为：火化证明及派出所证明不能作为新证据，该两份证据在一审诉讼之前，被上诉人向保险公司理赔时，已向保险公司提供，在一审过程中上诉人并未向法庭提供该两份证据，所以不能作为新证据。关于溧阳市公安局出具的证明只是排除刑事案件的可能，对火化证明，不能证明受害人张**因病逝世，因该份证明的经溧**出所鉴定证明是殡仪馆杜撰的，公安机关根本没有对受害人进行鉴定，故证明张**因病逝世理由不能成立。磁共振成像检查报告单是复印件，我们对其客观真实性有异议。该证据显示是2010年跟本案的发生时间2014年没有任何的关联性。

本院认证意见为：火化证明及派出所证明虽然是真实的，但因殡仪馆与公安局均不是医疗机构，不能对死者的死因作出科学的判断，故该两份证据不能否定《居民死亡医学证明书》的结论；磁共振成像检查报告单为复印件无法确认真实性，不能作为定案依据。

本院查明

本院经审理查明：原审判决认定事实属实，本院予以确认。

本院认为

本案二审争议焦点为：张**是否是意外伤害导致的死亡。

本院认为：被上诉人一审提供的《居民死亡医学证明书》系由医疗机构出具的关于张**死亡原因的合法医学证明，该证明认定张**是“摔倒颅内出血死亡”，符合保险合同关于意外伤害身故的定义。上诉人称该证明系医生根据张**家属的口述而出具的无证据予以证实，本院不予采信。上诉人提供的溧阳市殡仪馆出具的火化证明及戴**出所出具的证明，因殡仪馆与派出所不是医疗机构，也未对死者进行全面的检查，故该两份证明不足以推翻《居民死亡医学证明书》的结论。至于磁共振成像检查报告单，即使该报告单是真实的，也不能认定张**就是因为脑梗塞致死，故上诉人称张**并非意外伤害导致的身故不能成立，本院不予支持。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4300元，由上诉人中**港中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年三月二十五日