梁**与中国人民**司北流支公司保险纠纷一审民事判决书

审理经过

原告梁**与被告中国人**司北流支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年3月3日立案受理后，依法由审判员李**适用简易程序于2015年4月30日公开开庭进行了审理。书记员刘**担任法庭记录。原告梁**的法定代理人梁**及其委托代理人覃**、陈**，被告保险公司的委托代理人陈*、陈**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，原告是扶**安小学四年级学生，2014年8月31日在秋季开学之际，缴费投保了一份《学生、幼儿意外伤害身故保险》，有效期为2014年9月1日至2015年2月28日止。2014年10月12日上午9时30分左右，原告骑自行车在扶新至金头1KM＋500M路段遭一辆摩托车撞跌，后不省人事，被送至北**民医院抢救治疗12天，经诊断为：中型颅脑外伤，花去医疗费11900元，除医疗费损失外，还导致误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费共约5000元。2015年1月21日，经法医鉴定，原告的伤情构成十级伤残。事故发生时，因原告被撞倒昏迷，不知为何方人士驾车撞碰，北流市公安交通管理部门至今无法判定肇事者。根据《保险单》约定，意外××给付保险金2万元，意外医疗费补偿保险金1万元，但被告拒绝赔偿。现起诉请求被告赔偿医疗保险金、××保险金共计3万元给原告。

原告为证明其主张在举证期限内提供的证据有：

1、身份证、户口簿复印件4页，证明原告的诉讼主体资格适格及法定代理人的亲属关系；

2、保险单复印件1页，证明原告投保《学生、幼儿意外伤害身故保险》；

3、电脑咨询单复印件1页，证明被告的主体资格；

4、证明复印件1页，证明原告遭摩托车碰撞意外受伤；

5、学校证明、入院记录、出院记录、手术记录和诊断记录复印件9页，证明原告受伤住院及伤情；

6、疾病证明书、收费收据复印件3页，证明原告住院所花费的医疗费的事实；

7、司法鉴定书复印件11页，证明原告经鉴定构成十级伤残。

被告辩称

被告保险公司答辩称，原告梁**因交通事故受伤的事实及原告在被告保险公司投保有学生、幼儿意外伤害身故保险及保险合同的效力没有异议，但原告受伤原因及后果并不在赔付的范围，原告要求赔偿不属于保险合同约定理赔范围，依法不能赔偿，请求法院依法判决驳回原告的诉讼请求。

被告为证明其主张在举证期限内提供的证据有：附加学生、幼儿意外伤害××烧伤保险条款，证明原告梁**在被告保险公司投保有学生、幼儿意外伤害身故保险，合同约定人身保险××程度与保险金给付比例表，因意外事故造成1级至7级伤××，保险公司才承担赔偿责任，7级以下伤残，保险公司是不承担赔偿责任。

经庭审质证，原告提供的证据1、2、3、4，被告无异议，但对原告提供的5、6、7的真实性没有异议，对其关联性有异议，认为医疗费赔付是根据保险补偿原则就剩余部分进行赔偿，证据7要符合合同约定伤残等级才能赔偿，原告的伤残等级不符合合同约定赔偿范围。被告提供的证据，原告有异议，认为原告没有见过该份保险，保险条款也没有原告的签名，不认可。

本院查明

经法庭质证，本院审核认为，原告提供的证据1、2、3、4，被告无异议，本院予以确认。原告提供的证据5、6、7，被告对其真实性无异议，三份证据来源合法，客观真实，与本案有关联，本院予以确认。被告提供的证据，原告有异议，但没有提供证据加以否定，根据《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有提供足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力”，因此，本院对被告提供的证据的证明效力予以确认。

根据上述采信的证据及庭审笔录，本院确认的本案法律事实如下：原告梁**北流**安小学四年级学生。2014年8月31日，原告梁**通过扶**安小学在被告保险公司处投保了一份《学生、幼儿意外伤害身故保险》，保险单**鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务，保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保本保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版），意外××给付，每人保险金额20000元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿：每人保险金额10000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免除额50元。该保险条款约定××保险责任“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。（1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上××时，保险人给付各项××保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同××项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的××保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有××，保险人按合并后的××程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付××保险金，但应扣除原有××程度在《给付表一》所对应的××保险金。保险合同还约定保险金申请人××或烧伤保险金申请人是指被保险人，人身保险××程度与保险金给付比例表：第一级最高给付比例100%，第二级最高给付比例75%，第三级最高给付比例50%，第四级最高给付比例30%，第五级最高给付比例20%，第六级最高给付比例15%，第七级最高给付比例10%”。保险期限为2014年9月1日至2015年2月28日。2014年10月12日上午9时30分左右，原告梁**骑自行车在扶新至金头1KM＋500M处路段遭一辆摩托车撞跌，后不省人事，被送至北**民医院抢救治疗12天，经医院诊断为：中型颅脑外伤，至2014年10月24日出院，住院12天，共用去门诊及住院医疗费11882.36元。出院后，原告梁**于2015年1月12日申请国泰司法鉴定所进行××评定，经评定作出国泰司鉴所（2015）临鉴字第006号司法鉴定意见书，评定梁**的损伤构成十级伤残。原告梁**进行伤残评定后，向被告保险公司申请理赔，因双方分歧较大，无法达成赔偿协议，原告为此诉至本院请求如诉请。

本院认为

本院根据原、被告双方的诉辩意见，归纳本案争议焦点是：一、原告受伤是否在保险责任理赔范围；二、保险公司应否支付医疗保险金、××赔偿金给原告。

本院认为，原告梁**与被告保险公司签订《学生、幼儿意外伤害身故保险》是双方自愿签订的保险合同，合同内容并没有违反国家法律强制性、禁止性规定，也没有违反《中华人民共和国合同法》第五十二条规定的情形，双方对保险合同是合法有效均无异议，本院予以确认。合同签订后，原告梁**按保险合同约定交纳了保险费义务，发生保险事故后，被告保险公司应按保险合同约定承担保险赔偿义务。关于原告受伤是否属于保险合同约定赔偿范围。根据原告梁**提供的证据，原告梁**受伤是因交通事故导致伤害，属于意外伤害导致的，被告保险公司没有异议，本院予以确认。根据保险合同约定条款，意外伤害医疗费用补偿：每次事故免赔偿50元，再乘以80%，被告保险公司应赔偿医疗费用（11882.36元－50元）×80%=9466元。原告梁**请求被告保险公司赔偿医疗费，证据充分，理由成立，本院依法应予支持。被告保险公司抗辩，本案不是保险合同约定赔偿范围，因其没有提供证据证明其主张，理由不成立，本院不予采信。关于原告梁**伤残，被告保险公司应否赔偿××赔偿金给原告梁**。根据保险合同约定条款，××保险责任“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金”，因被保险人即本案原告梁**没有达到保险合同约定××赔偿金给付比例级别，原告梁**请求被告保险公司赔偿××赔偿金，因缺乏依据，理由不成立，本院依法不予支持。被告保险公司抗辩拒绝赔偿××赔偿金，理由成立，本院依法予以采纳。综合上述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人民**司北流支公司赔偿医疗赔偿金9466元给原告梁**；

二、驳回原告梁**的其他诉讼请求。

案件受理费275元，原告梁**负担183元，被告中国人民**司北流支公司负担92元。

上述判决，义务人应在本判决发生法律效力后十日内履行完毕。逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内，向本院申请强制执行。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于玉林**民法院；于上诉期限届满后七日内预交上诉案件受理费（开户行：农行**行营业部，户名：玉**政局，账号：20×××77）；逾期不交也未提出免交、缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二〇一五年五月二十二日