张某诉**险管理局劳动和社会保障行政管理一案行政判决书

审理经过

原告张*因要求被告东乡**管理局履行先行支付工伤医疗费和给付住院伙食补助费的法定职责一案，原告于2015年1月26日向本院提起行政诉讼。本院于2015年1月26日立案受理后，并向被告东乡**管理局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年3月31日公开开庭进行了审理。原告张*及其委托代理人艾**、被告东乡**管理局委托代理人桂红彬到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告张*于2014年12月31日向被告东乡**管理局邮寄送达了申请书，要求被告东乡**管理局先行支付工伤医疗费及给付住院伙食补助费并要求其一个星期内给予答复。被告东乡**管理局签收邮件后至起诉前一直未做任何答复。

原告诉称

原告张*诉称，原告张*系江西东**限公司的员工，2013年10月6日晚因加班中途回家吃饭返回时，发生交通事故，且肇事者逃逸。东乡县公安局交警大队作出了道路交通事故认定书，认定原告不负本次道路交通事故的责任，由第三人无名氏承担责任。2014年1月29日，抚州市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。2014年9月22日，抚州市劳动能力鉴定委员作出鉴定结论，认定原告工伤构成七级伤残。原告工伤先后在江铜**医院，南昌**属医院治疗，共花费医疗费104189.89元。出院后不久原告要求被告支付医疗费及住院伙食补助费，被告电话通知原告不予支付。2014年12月31日原告邮寄送达申请书和相关医疗费发票再次要求被告支付，并要求被告在收到申请书后一个星期内给予答复，但被告至今未给予答复。原告认为根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定和《江西省工伤保险条例实施办法》第八条的规定，其要求被告先行支付医疗费和给付住院伙食补助费是合法的，故诉至法院要求被告先行支付工伤医疗费及给付住院伙食补助费。

原告起诉时提供如下证据：第一组：原告身份证，证明原告的身份情况。第二组：道路交通责任事故认定书，证明第三方为无名氏且原告不负本次事故的责任。第三组：认定工伤决定书，证明原告受到的事故伤害为工伤。第四组：江西省社会保险费缴款专用收据、江西省人**乡办事处支付工伤保险金的凭证及往来明细清单、原告用人单位缴费的名单，证明原告具有享受工伤的主体资格。第五组：2014年12月31日邮寄申请书的快递回执，证明原告向被告邮寄送达申请书的时间及被告已经签收的情况。第六组：江铜**医院住院费收据三张、南昌**属医院门诊收费专用收据两张、南昌**属医院住院费收据一张、江铜**医院出院记录一份及花费清单三份、江铜**医院疾病证明书、江铜**医院处方笺一份、南昌**属医院处方笺一份、南昌**属医院住院费用明细表四张、南昌**属医院收费项目清单一份及出院证明书、疾病诊断证明书、南昌**属医院出院记录，证明原告住院医疗费用数额为104189.89元，及住院治疗情况（东**院住院51天、南**医院住院16天）伙食补助费参照抚州市公务员出差标准本地30元／天，异地是50元／天，共计2330元。

被告辩称

被告东乡**管理局辩称，1、原告医药费曾由其单位东铜铸造有限公司医保经办人拿到我局要求报销，我局工伤保险经办人告知其单位经办人员，原告医药费因涉及第三责任人，根据社会保险法，医保局原则上不支付工伤医药费及住院伙食补助费。2、原告要求由工伤基金先行支付其住院药费及伙食补助费因我市工伤保险无一例实行先行支付的案例，没有具体实施细则。特殊情况根据人社部发（2012）11号文件第五章工伤待遇审核第七节先行支付审核第七十六条规定，原告应提供六方面资料：“认定工伤决定书；工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料和主动偿还承诺书；人民法院出具的民事判决书等材料；对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的需提供公安机关出具的证明材料和追缴偿还计划承诺书；由社会保险行政部门提供的第三人不预支付的证明材料；由所在单位或其行政事业单位工作近亲属向医保局签订的先行支付偿还担保承诺书”。3、申请书应该向行政管理部门劳动和社会保障局提交，医保管理局只是经办机构。

被告东乡**管理局提供如下证据：第一组人社部（2012）11号文件，证明办理工伤医疗费先行支付应当提交的材料；第二组：抚人社字（2012）5号文件转发《关于实施新﹤工伤保险条例﹥有关问题的处理意见》的通知和赣人社字（2011）530号文件关于实施新《工伤保险条例》有关问题的处理意见，证明伙食补助费的计算标准。

被告对原告提供证据的质证意见：对第一组至第四组证据没有异议。对第五组证据的质证意见：邮寄送达的申请书没有在一个星期内给予答复可能是内部工作的衔接问题，但申请书应该向行政管理部门县劳动和社会保障局提交，医保管理局只是经办机构。对第六组证据的质证意见：转院需要经办机构同意，不然不予支付。根据赣人社字（2011）530号关于实施新《工伤保险条例》有关问题的处理意见第4条，伙食补助费标准为省内10元／天，省外15元／天。定点就医费用和取钢板的后期费用，都是需要到经办机构登记并审核的。原告所在的用人单位曾来报销原告医疗费用时，我局工作人员已经做过口头答复，根据现行文件规定涉及第三方责任的，医疗费用不予报销。

原告对被告提供证据真实性无异议。

经庭审双方质证，原、被告对对方提供的证据真实性均无异议，本院对原告、被告提供的证据真实性、合法性全部予以认定。

本院查明

本院根据以上有效证据及当事人质证意见认定如下事实：原告张*系江西东**限公司的员工，因在加班返回时，发生交通事故，且肇事者逃逸。东乡县公安局交警大队作出了道路交通事故认定书，认定第三人无名氏承担责任，原告不负本次道路交通事故的责任。2014年1月29日，抚州市人力资源和社会保障局认定原告张*为工伤，原告张*先后在江铜**医院、南昌**属医院治疗。

东乡**管理局系东乡县工伤保险基金经办机构，承担东乡县辖区内工伤保险费收缴、工伤保险基金管理及支付等职责。原告所在单位已经依法向被告缴纳了工伤保险费，原告所在单位工作人员曾拿原告医疗费到被告处报销，但被告以涉及第三人责任为由，没有受理。2014年12月31日原告邮寄送达先行支付工伤医疗费和给付住院伙食补助费申请书给被告方，并要求被告在收到申请书后一个星期内给予答复。被告签收后一直未给予答复。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《工伤保险条例》第五条第三款规定：“社会保险行政部门按照**务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以上法律法规均明确规定社会保险经办机构具体承办社会保险待遇支付等行政事务，被告东乡**管理局作为东乡县工伤保险经办机构，承担东乡县辖区内工伤保险费收缴、工伤保险基金管理及支付等法定职责，原告可以直接向被告东乡**管理局提交先行支付申请，东乡**管理局系本案适格被告。被告辩称医保局只是经办机构，原告应该先向县人力资源和劳动社会保障局行政管理部门提交申请，被告此抗辩理由于法无据，本院不予以采纳。

根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付…。”原告因加班途中发生交通事故已经抚州市人力资源和社会保障局认定为工伤，交通事故肇事者逃逸经东**警大队确定为无名氏。原告要求被告先行支付工伤医疗费的申请符合社会保险法等相关法律、规章的规定。被告辩称原告工伤医药费涉及第三人责任，认为根据社会保险法规定原则上不先行支付工伤医药费，被告的抗辩理由不符合法律规定。另外被告辩称，根据人社部发（2012）11号《工伤保险经办规程》第七十六条关于工伤医疗费先行支付审核的规定，主张原告申请工伤医疗费先行支付须提供六方面资料：1、认定工伤决定书；2、工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料和主动偿还承诺书；3、人民法院出具的民事判决书等材料；4、对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的需提供公安机关出具的证明材料和追缴偿还计划承诺书；5、由社会保险行政部门提供的第三人不预支付的证明材料；6、由所在单位或其行政事业单位工作近亲属向医保局签订的先行支付偿还担保承诺书。该六项材料是包括侵权第三人明确但不支付医疗费用和无法确定侵权第三人两种不同情形所需要提交的证明材料。被告应当依据原告受侵权的现状来确定其提交符合本案工伤医疗费先行支付的必备材料并一次性告知本案原告，不能设置不必要的审核障碍。本案交通事故肇事者为无名氏，原告无法明确侵权第三人，根本不可能也不必要提供人民法院的民事判决书等材料，原告提供的“认定工伤决定书”、“道路交通责任事故认定书”足以佐证其符合申请工伤医疗费先行支付的主体资格。故被告东乡**管理局应当受理原告请求先行支付工伤医疗费的申请，并依法履行审核、先行支付原告工伤医疗费的法定职责。

原告用人单位已足额缴纳工伤保险费，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，原告应当享受规定的工伤保险待遇，住院伙食补助费属于工伤保险基金支付的项目，应当依法支付。原告要求被告支付住院伙食补助费的请求，本院予以支持。

综上所述，被告东**管理局不受理原告申请先行支付工伤医疗费和支付住院伙食补助费的行为属于行政不作为，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（三）项之规定，判决如下：

裁判结果

一、责令被告东乡**管理局于本判决书生效后十日内受理原告张*工伤医疗费先行支付的申请，并依法履行审核、先行支付的法定职责（具体金额应由被告东乡**管理局按照工伤保险基金支付的相关规定审核后予以确定）。

二、责令被告东乡**管理局于本判决书生效后十日内受理原告张*支付住院伙食补助费的申请，并依法履行审核、支付的法定职责（具体金额由被告东乡**管理局按照工伤保险基金支付的相关规定审核后予以确定）。

案件受理费50元，由被告东乡县医疗保险管理局负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江西省**民法院，并按规定向抚州**民法院预交上诉案件诉讼费（户名：抚州**民法院，开户行：中国**州市分行金*分理处，账号：351601040000929，款项：上诉费）。自上诉期满后七日内仍未交纳的按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二〇一五年四月二日