寇*与淄博**疗保险处一审行政判决书

审理经过

原告寇*不服被告淄博市临淄区医疗保险处不予先行支付医疗费行政决定一案，于2013年3月18日向本院提起行政诉讼，本院于2013年3月18日受理后，于2013年3月19日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2013年4月17日公开开庭审理了本案。原告寇*，被告淄博市临淄区医疗保险处的委托代理人张**到庭参加诉讼。因法律适用需要请示，本案于2013年4月18日中止审理，2014年11月24日恢复审理。本案现已审理终结。

被告淄博市临淄区医疗保险处于2012年3月14日对原告寇*要求的医疗费用先行支付的申请，以申请人申请的事项不适用《中华人民共和国社会保险法》中关于先行支付的规定为由，作出了《不予先行支付决定书》。原告不服，提起诉讼。

原告诉称

原告诉称，2011年8月23日，原告持淄博**民法院（2011）临刑初字第241号刑事附带民事判决书向淄博**民法院申请执行刑事附带民事部分，经法院调查核实，确认被执行人魏**无财产可执行，并于2011年11月29日作出（2011）临执字第1590号执行裁定书，终结了本次执行程序。原告依据《中华人民共和国社会保险法》的规定向被告提出医疗保险费先行支付申请。被告于2012年3月14日对原告作出《不予先行支付决定书》。原告不服，提起诉讼，请求法院依法撤销被告作出的《不予先行支付决定书》。

被告辩称

被告辩称，原告的伤害虽因第三人伤害造成，且第三人无支付能力，但原告发生住院的时间为2010年8月19日至2010年12月9日，而《中华人民共和国社会保险法》自2011年7月1日起施行，因法不溯及既往，故原告的申请不适用《中华人民共和国社会保险法》中关于先行支付的规定。被告作出的《不予先行支付决定书》事实清楚、程序合法、适用法律正确，应予维持。

被告淄博市临淄区医疗保险处在法定时间内，向本院提供了其作出被诉具体行政行为的证据、依据：

1、原告寇*身份证复印件，证明申请人身份；

2、淄博市临淄区人民法院（2011）临刑初字第241号刑事附带民事判决书，证明原告医疗费用产生的原因系第三人故意伤害所致，原告的医疗费用应当由第三人赔偿；

3、淄博市临淄区人民法院（2011）临执字第1590号执行裁定书，证明被执行人无财产可执行，法院终结了执行程序；

4、事业单位法人证明一份，证明被告作出《不予先行支付决定书》的主体合法；

5、组织机构代码一份，证明被告作出《不予先行支付决定书》的主体合法；

6、医疗保险基金先行支付申请书一份，证明原告向被告提出了先行支付医疗费的申请；

7、处理意见一份，证明被告就原告的申请向上级机关请示过，上级机关下达了处理意见；

8、业务经办审批表一份，证明被告作出《不予先行支付决定书》的审查批准手续；

9、《不予先行支付决定书》一份，证明被告作出《不予先行支付决定书》的理由和依据；

10、送达回执一份，证明被告依法向原告送达了《不予先行支付决定书》；

11、行政复议申请书一份，证明原告向淄博市临淄区人民政府提起过行政复议申请；

12、行政复议决定书一份，证明淄博市临淄区人民政府维持了被告作出的《不予先行支付决定书》；

13、《社会保险基金先行支付暂行办法》，证明被告作出《不予先行支付决定书》的法律依据。

原告对被告提供的1-13号证据均无异议。

原告在起诉时提交了乌鲁木齐市水磨沟区人民法院行政判决书复印件一份，证明与原告申请相似的案件在其他法院的行政审判中得到了支持。被告对原告提交的该证据不予认可。

经庭审质证，本院对以下证据作如下确认：

被告提交的1-13号证据，原告无异议，予以采信。对于原告提交的判决书复印件一份，因被告不认可，且原告未能提供其他证据予以佐证，不予采信。

本院查明

经审理查明，原告系个体工商参保人员。2010年8月19日，原告在就餐时与魏**发生争执厮打，被魏**用刀刺伤，在淄博**医院住院治疗39天，共花去医疗费61475.62元。2011年8月23日，淄博**民法院作出（2011）临刑初字第241号刑事附带民事判决书，判决魏**有期徒刑四年六个月、赔偿原告医疗费61475.62元及其他费用。原告向淄博**民法院申请执行，因魏**无财产可执行，2011年11月29日，淄博**民法院裁定终结执行。2011年12月2日，原告向被告提出医疗保险基金先行支付申请。被告经调查核实，认为原告发生住院的原因虽因第三人伤害造成，且第三人无支付能力，但原告发生住院的时间为2010年8月19日至2010年12月9日，而《中华人民共和国社会保险法》自2011年7月1日起施行，因此，原告的申请不适用《中华人民共和国社会保险法》中关于先行支付的规定。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定，被告于2012年3月14日作出《不予先行支付决定书》。原告不服，提起行政诉讼。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，为本行政区域内符合法律规定的申请人办理医疗费用先行支付是被告的法定职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款“应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”、第三条“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”的规定，原告作为个体工商参保人员，在医疗费用确定由第三人支付，而第三人经法院认定无财产可供执行并裁定终结执行的情况下，原告向被告提出医疗费用先予支付申请，符合法律规定，被告应予办理。被告以《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》均自2011年7月1日起施行，而原告的医疗费用发生在《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》施行之前为由而作出不予先行支付的决定与立法精神相悖。原告的医疗费用虽发生于《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》施行之前，但原告的医疗费用经法院执行后仍不能获得，法院出具终结执行裁定的时间为2011年11月29日，系在《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》施行之后，因此，原告的申请适用于《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，故被告作出的不予先行支付决定书错误。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第二目之规定，判决如下：

裁判结果

撤销被告淄博**疗保险处2012年3月14日对原告寇*作出的不予先行支付决定书。

案件受理费50元，由被告淄博市临淄区医疗保险处负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于山东省**民法院。

裁判日期

二〇一四年十一月二十四日