崇人源与中国人寿**射阳支公司、中国人**有限公司射阳支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告崇**与被告中国人寿保**简称人寿保险公司）、中国人民**司射阳支公司（以下简称人民保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年1月3日受理后，依法组成合议庭，于2014年7月30日公开开庭进行了审理。原告崇**委托代理人崇加峰、杨*；被告人寿公司的委托代理人陈**、汤*；被告**公司的委托代理人张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告崇人源诉称：2011年8月31日，原告在被告人民保险公司投保了学生意外伤害保险，保险期限一年。2012年5月16日，原告在射阳县妇幼保健所体检时发现视力异常，建议转上**大学医学院附属新**院治疗。2012年7月开始治疗。2012年9月1日，原告在被告人寿保险公司投保了学生意外伤害保险，保险期限一年。2012年10月，原告崇人源手术治疗结束，共花费25095元，医疗保险报销12595.88元，其余治疗费用12495.12元两被告相互推诿。现请求判令两被告支付原告医疗保险金12495.12元，××赔偿金3000元，合计赔偿保险金15495.12元。

原告为支持其诉讼请求，向法院提交以下证据：1、2011年8月31日，原告在被告人民保险公司投保的学生意外伤害保险单一份，证实2011年8月31日，原告在被告人民保险公司投保的事实；2、2012年9月1日，原告在人寿保险公司投保的学生意外伤害保险单一份，证实2012年9月1日，原告在人寿保险公司投保的事实；3、射阳县家家乐幼儿园证明一份，2012年原告在射阳县家家乐幼儿园就读；4、射阳县眼保健和口腔保健服务报告单一份，证实2012年5月16日体检时，原告被检查出眼睛患病，视力异常，需进一步治疗；5、射阳县医疗保险转外就诊审批表一份，证实原告眼疾需转上一级医院治疗；6、上海**华医院病历、诊断申请书、门诊医疗费发票2张，证实原告因视力不佳于2012年7月16日在新**院诊疗，产生医疗费用324.5元；7、上海新**院住院医疗费发票1张及用药清单、出院小结，证实原告于2012年9月20日在上海新**院住院治疗，产生医疗费用1099.2元；8、上海新**院住院医疗费发票1张及用药清单、出院小结，证实原告于2012年10月22日至同月25日在上海新**院治疗，产生医疗费用23320.2元；9、上海新**院治疗费发票3张，证实原告于2012年11月22日在该院复诊产生医疗费用347.1元；10、射阳县医疗保险报销结算凭证3张，证实原告因治疗产生医疗费用计25095元，已报销12595.88元，尚有12495.12元未报销；11、人寿保险公司工作人员便条1张，证实被告人寿保险公司认可原告后续治疗费用发生在被告人寿保险公司承保期内。

被告辩称

被告人寿保险公司辩称：原告于2012年9月1日在我公司投保了学生意外伤害保险，合同约定被保险人因病住院发生的医疗费用在合同签订之日起90日之后发生，保险公司才能按照合同约定支付相应的保险金。本案中，原告在投保之前已生病，不符合合同约定的赔付情形，我公司不应支付相应的费用。

被告人寿保险公司未提交证据。

被告人民保险公司辩称：1、原告于2011年8月31日在我公司投保学生意外伤害保险，此险种为短期人身意外的××保险，保险期限一年。原告于2012年5月16日体检发现视力异常，同年7月16日经上**医院诊断为右眼乳头病变，同年9月20日住院检查，确诊为右眼陈旧性外伤、右视网膜脱离，但不能确定外伤发生的时间；2、原告于2012年10月22日住院治疗，此时我公司保险已截止，已进入第一被告的保险期限内，应由第一被告按合同进行赔偿。

被告人民保险公司未提交证据。

经质证，被告人寿保险公司提出以下质证意见：1、对证据1、2的真实性无异议，证据2中，根据合同约定，原告生病治疗不符合合同约定的赔偿情形；2、证据3、10、无异议；3、证据4、5真实性无异议，但原告生病确诊时间是2012年5月；4、证据6、7、8、9医疗费发票为复印件，要求原告提交原件；5、证据11与本案无关；6、证据12与其公司无关。

本院查明

被告**公司提出以下质证意见：1、对证据1、2、3真实性无异议，关联性有异议，原告赔偿的事由不在其公司承保范围内；2、证据4至11请法院审查；3、证据12不在其公司保险期内，原告也没有提交伤残报告，伤残没有依据。

本院认为，原告提交的证据1至11，均具有合法性、真实性、关联性要件，本院予以确认。

本院经审理查明，原告崇**在射阳县家家乐幼儿园上学。2011年8月31日，原告崇**的法定代理人崇剑向被告人民保险公司投保一份学生、幼儿意外伤害保险：投保人崇剑，被保险人崇**，保险期限自2011年8月31日零时起至2012年8月31日24时止。签订该保险合同时，被告人民保险公司没有询问原告崇**的身体状况。

2012年9月1日，原告崇人源的法定代理人在被告人寿保险公司投保了英才卡B款，被保险人崇人源，保险期限一年。签订该保险合同时，被告人寿公司没有询问原告崇人源的身体状况。

2012年5月16日，原告崇人源在幼儿园组织体检（体检机构：射阳县妇幼保健所）时，发现右眼视力异常，需进一步确诊。2012年7月16日，原告崇人源经上**大学医学院附属新**院门诊诊断发现右眼视力不佳，产生医疗费用324.5元。2012年9月20日，原告崇人源经上**大学医学院附属新**院住院检查、治疗，花费治疗费用1099.2元。2012年10月22日至同月25日，原告崇人源因右眼陈旧性外伤，至上**大学医学院附属新**院住院治疗4天，花去医疗费用23320.2元。2012年11月22日，原告崇人源至上**大学医学院附属新**院复诊，花去门诊医疗费用347.1元。2012年12月25日，射阳**基金中心经审核后，为原告崇人源报销医疗费用计12595.88元。

另查明，中国人**有限公司的学生、幼儿意外伤害保险由《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》和《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》组成。《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》保险金额为10000元；《附加学生、幼儿住院医疗条款（2009版）》学生保险金额为60000元，幼儿保险金为额260000元，《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》保险金额4000元。

中国人**有限公司的学生幼儿意外伤害保险特别约定：意外住院扣除免赔额50元，按80%赔付；疾病住院医疗，给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分，给付70%；10000元以上至30000元部分，给付80%；30000元以上部分，给付90%。2、学生是指大、中小学学生；幼儿是指18个月以上的学龄前儿童。3、本附加保险合同适用补偿原则，请认真阅读附加险条款2.2.4依据《中国人**有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》2.1.1条之规定，约定疾病等待期限为90天。

《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门急诊限额根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院（释义见4.2）治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限；（3）保险人所负给付医疗意外医疗保险金的责任以本附加险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或累计给付保险金达到该保险金额时，保险人对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。

《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》第2.1.3条（2）约定：保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。

中国人**有限公司的学生、幼儿意外伤害保险合同中，原告崇人源的法定代理人崇剑的姓名非其本人书写，合同的特别约定条款没有作出提示，没有向投保人明确说明。在该保险合同期间，原告崇人源治疗发生医疗费用324.5元，该笔医疗费用射阳**基金中心没有报销。

又查明，2012年9月1日，原告崇人源的祖父崇**送原告崇人源至射阳县家家乐幼儿园上学，在被告人寿保险公司投保了英才卡（B）款。

英才卡（B）款约定投保范围：凡年龄在2周岁以上，身体××且在大中小学、幼儿园注册的学生、儿童，均可作为被保险人。如被保险人年满18周岁，投保人（激活人）与被保险人须为一人，如被保险人未满18周岁，投保人须为被保险人的父母或法定监护人，否则将影响您的保险利益。投保时具有下列情形之一者，请勿作为被保险人通过本卡投保：（2）双目失明或身体高度××。保险金额：意外伤害保险金额10000元；意外医疗保险金额4000元；住院和特定门诊医疗保险金额60000元。

英才卡（B）款特别约定：1、若被保险人已参加学生儿童基本医疗保险，本卡《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》医疗费用免赔额为100元，给付比例为90%，《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》等待期为90天，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险免赔额为100元，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金在扣除免赔额后分级累计、比例给付，其中免除额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例60%；5000元以上至10000元部分，给付比例70%；10000元以上至30000元部分，给付比例80%；30000元以上部分，给付比例90%。若被保险人未参加学生儿童基本医疗保险，本卡《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》医疗费用免赔额为200元，给付比例为70%，《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》等待期为90天，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险免赔额为200元，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金在扣除免赔额后分级累计、比例给付，其中免赔额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例60%；5000元以上至10000元部分，给付比例70%；10000元以上至30000元部分，给付比例80%；30000元以上部分，给付比例90%。2、本卡《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款》特定门诊：指依照江苏省当地学生儿童基本医疗保险有关规定，由统筹基金支付医疗费用的大病门诊等特殊疾病门诊。3、若被保险人在投保时具有本卡“投保范围”列明的不予承保的情形，发生保险事故的，本公司不承担给付保险金责任。保险期间：保险期间为1年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日。

英才卡（B款）采用《国寿学生儿童意外伤害保险》、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》和《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》。

《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款》约定保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险情况，由保投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止等合同内容。

在合同的显目位置载明：请签名确认如下事项：贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义务，对保险合同中免除保险人责任的条款内容履行了明确说明义务，本人已仔细阅读保险合同条款内容，同意遵守，同时确认投保激活填写资料正确有效。该处的签名栏中没有被保险人的父母或法定监护人的签名。在该保险合同期间，原告崇人源治疗发生医疗费用24766.5元，该笔医疗费用由射阳**基金中心报销12595.88元。

查明，原告崇人源右眼损伤没有进行伤残等级鉴定。

本院认为

本院认为，原告崇人源与被告人民保险公司、人寿保险公司间的保险合同不违反法律和行政法规的强制性规定，为有效合同。原告崇人源在保险期间内发生合同约定的保险事故，被告人民保险公司、人寿保险公司理应按合同约定对原告崇人源承担赔偿责任。

原告崇人源于2012年7月16日，在上**大学医学院附属新**院门诊医疗花去费用324.5元，被告人民保险公司以原告崇人源的外伤时间不能确定为由，拒不理赔。本院认为，被告人民保险公司在与原告崇人源的法定代理人签订保险合同时，没有询问被保险人的身体状况，亦未将保险格式合同文本中的责任免除条款、免责额、免赔率等免除或者减轻被告人民保险公司责任的条款，作出足以引起投保人注意的提示，并未对免除责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作解释说明，因此该免责条款对投保人不发生效力。原告崇人源于2012年5月16日在常规体检中发现视力异常，及时检查、诊疗产生医疗费用，为保险合同约定的理赔事由，被告人民保险公司的该点辩解意见，本院不予采信。被告人民保险公司提出原告于2012年10月22日住院治疗，此时我公司保险已截止，已进入第一被告的保险期限内，应由第一被告按合同进行赔偿的辩解意见，本院予以采信。故原告要求被告人民保险公司支付原告崇人源医疗保险金324.5元的诉讼请求，具有事实和法律依据，本院依法予以支持。被告人民保险公司提出原告崇人源的伤情没有伤残鉴定，对残疾赔偿金3000元不予理赔的辩解意见，本院予以采信。故原告要求两被告支付残疾赔偿金3000元的诉讼请求，本院予以驳回。

原告崇人源于2012年9月20日至同年11月22日间，因外伤致右眼损伤花去医疗费用24766.5元。被告人寿保险公司以原告在投保之前已生病，不符合合同约定的赔付情形，且合同约定被保险人因病住院发生的医疗费用在合同签订之日起90日之后发生，保险公司才能按照合同约定支付相应的保险金为由，拒不理赔。本院同样认为，被告人寿保险公司在与原告崇人源的法定代理人签订保险合同时，没有主动询问被保险人崇人源的健康状况，也没有将保险格式合同文本中的责任免除条款、免责额、免赔率等免除或者减轻被告人民保险公司责任的条款，尽到提示和说明义务，该免责条款对投保人不发生效力。被告人寿保险公司的辩解意见，本院不予采信。故原告崇人源要求被告人寿公司支付保险金12170.62元的诉讼请求，具有事实和法律依据，本院依法予以支持。原告崇人源的残疾赔偿金，待伤残等级鉴定后，可另行主张。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、最**法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：

裁判结果

一、限被告中国人寿**射阳支公司于本判决生效后十日内，向原告崇人源支付保险金12170.62元。

二、限被告中国人民**司射阳支公司于本判决生效后十日内，向原告崇人源支付保险金324.5元。

三、驳回原告崇人源的其他诉讼请求。

如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如未按本判决指定的期限履行义务的，权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百三十九条之规定，于本判决发生法律效力且指定的履行期届满之日起2年内，向本院申请执行。判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定分期履行期间的，从判决书生效之起计算。

案件受理费187元，由原告崇人源负担36元；由被告中**有限公司射阳支公司负担147元；由被告中国**有限公司射阳支公司负担4元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省**民法院，同时向该法院预交上诉案件受理费（该院开户行：江苏省**中汇支行，账号：40×××21，收款人全称：盐城市财政局非税收入汇缴专户）。

裁判日期

二〇一四年十二月三十日