邹某某与中国太平洋**山中心支公司、第三人乐山市**有限公司意外团体伤害保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告邹某某诉被告中国太平洋**山中心支公司、第三人乐山市**有限公司意外团体伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序于2014年1月7日公开开庭进行了审理。因案情复杂，转为普通程序，由本院审判员姚*担任审判长，与审判员朱**、人民陪审员翁**组成合议庭于2014年7月23日公开开庭进行了审理。原告委托代理人曹*、杨**、被告中国太平洋**山中心支公司的委托代理人徐**、第三人乐山市**有限公司的委托代理人杨**到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称

原告邹某某诉称：原告在乐山市**有限公司工作，2011年1月14日，原告在工作中受伤，2011年11月1日经乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤，2013年8月2日，经四川省劳动能力鉴定委员会复查鉴定，符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准，鉴定为一级护理依赖。原告所在单位乐山市**有限公司在被告处购买了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”，建筑工程施工人员团体人身意外保额200000元／人，附加短期意外伤害医疗保险保额10000／人，保险期间为2010年12月18日零点至2011年7月11日零点，原告受伤时间及地点均在保险承保范围内。诉请人民法院依照《中华人民共和国保险法》的规定，判令被告承担保险责任，赔偿原告人身意外伤害保险金200000元及附加险10000元，共计210000元。

被告中国太平洋**山中心支公司对原告诉称的双方存在保险合同关系、原告在保险期间内发生保险事故以及赔付保险金及附加险均无异议。只是对原告主张要求依照职工工伤与职业病致残等级所作的鉴定结论来赔付有异议，被告认为，本案系保险合同纠纷，原被告双方应按照双方在保险合同中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》重新鉴定，并提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明后再进行赔付。

2014年6月3日被告中国太平洋**山中心支公司向本院提出申请，请求对原告的伤残按照合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行伤残鉴定，本院予以准予。双方协商选择的鉴定机构为自贡联立司法鉴定中心，该中心作出的鉴定意见为被鉴定人邹某某左侧肢瘫，评定为一级伤残；左侧眼挫伤评定为四级伤残。

本院查明

经审理查明：2010年12月18日，第三人向被告购买了两项险种为：建筑工程施工人员团体人身意外险（基本保障），保额为200000元／人，附加短期意外伤害医疗保险（意外医疗），保额10000元／人，保险时间从2010年12月18日零时起至2011年7月11日零时止。第三人在购买被告上述保险时已经全额向其支付了保险费。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条基本保障部份有关残疾保险责任约定如下：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金….”。条款主文后附上述《给付表一》，就第一至第七级残疾程度和给付比例进行了约定。并就该表中有关伤残情况等表述作出了书面的注释。

原告系第三人乐山市**有限公司员工，2011年1月14日，原告在受雇的五通桥区竹根镇新华村建筑工地务工时受伤，被送往五通**医院、乐**民医院、华**院治疗，诊断为颅内广泛脑挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血、右侧**顶部硬膜外出血、脑积水、双侧颞骨骨折、左侧动眼神经损伤、双眼球挫伤、双眼动神经麻痹、双侧创伤性湿肺、双侧多肋骨折、下颌骨骨折。经治疗后，目前IQ测试得分为35分（中度智力缺损）、MQ测试得为小于51分（中度记忆力下降、脑电图轻中度异常及双眼波峰时延迟、双眼视力HM／眼前。2014年6月日，自贡联立司法鉴定中心依据中**银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告邹某某的伤残程度进行了鉴定，评定原告左侧肢瘫为一级伤残；左侧眼挫伤为四级伤残。

原告和第三人要求被告对此次事故进行保险理赔，被告以原告依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准作出的伤残不在保险合同列明的赔付标准之内，拒绝赔偿意外伤害残疾保险金，为此，原告诉至法院导致本案纠纷。

本院认为

本案在审理过程中，被告向本院申请重新鉴定，本院予以准予，自贡联立司法鉴定中心依照中**银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第一级第八条“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生产活动，全需他人扶助”之规定，评定原告左侧肢瘫为一级伤残，左侧眼挫伤为四级伤残。

上述事实，有保险单、保险条款、住院病历、出院证明书、医疗费发票、鉴定意见书、及各方当事人的陈述等证据予以证实。

本院认为，第三人向被告提出保险要求，并按时足额交纳保险费，被告向原告签发保险单后，双方签订的团体意外伤害保险和附加团体意外伤害医疗保险合同成立，该合同合法有效，原告系第三人员工，原告在工作中发生意外事故，属于保险责任范围。第三人与被告签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条基本保障部份有关残疾保险责任约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金….”。条款主文后附上述《给付表一》，就第一至第七级残疾程度和给付比例进行了约定。并就该表中有关残疾程度等表述作出了书面的注释。原告邹某某被鉴定为左侧肢瘫一级伤残，左侧眼挫伤四级伤残，保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付比例为100%，原告要求被告按照100%比例给付保险金的请求，证据充分，本院予以支持。为此，本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国太平洋**山中心支公司于本判决发生法律效力后支付原告残疾保险金200000元、医疗保险金10000元。

若被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费2225.00元，鉴定费1000.00元由被告中国太平**山中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省**民法院。

裁判日期

二〇一四年八月一日