上诉人新华人寿**河中心支公司(以下简称新华**公司)因与被上诉人王**保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人新华人寿**河中心支公司（以下简称新华**公司）因与被上诉人王**保险合同纠纷一案，不服郾城区人民法院（2014）郾民初字第1807号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，于2015年5月19日公开开庭进行了审理。上诉人新华**公司的委托代理人陈**、卢**，被上诉人王**的委托代理人崔**、李**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2010年8月26日，王**在被告处为自己购买了新华人**限公司发行的“吉星高照A款两全保险（分红型）”和“附加08定期重大疾病保险”，并指定其妻子王**为第一顺位受益人，受益份额为100%，保险期间自2010年8月27日零时起至2034年8月26日二十四时止，其中“吉星高照A款两全保险（分红型）”的基本保险金额为50000元；“附加08定期重大疾病保险”保险金额为50000元。另，附加08定期重大疾病保险条款约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。同时，该条款用释义的方法将“本合同所指的重大疾病”列为32种疾病，其中该条款第5.4.3约定，脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍，（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活（穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡）活动中的三项或三项以上。2013年3月18日至3月26日，王**因病至漯河**民医院住院治疗，住院病历记载：“治疗经过及出院时情况：患者入院后完善相关辅助检查，给予控制血压活血化瘀，营养脑细胞及时对症处理，现患者气喘明显减轻，仍有智能障碍，建议转神经内科或上级医院进一步治疗。出院诊断：1、充血性心衰，2、冠心病，3、脑梗塞，4、肺部感染，5、高血压病，极高危，6、脑萎缩。”2013年10月15日，王**被漯河**民医院确诊死亡，根据该医院出具的居民死亡医学证明书记载，直接导致死亡的疾病或者情况是“呼吸心跳骤停”，引起上述疾病或情况的原因是“脑血管病？”。被告已就“吉星高照A款两全保险（分红型）”向原告王**理赔完毕，双方因“附加08定期重大疾病保险”理赔发生争议，原告因此诉至法院要求被告按合同约定支付附加08定期重大疾病保险”保险金50000元。庭审中，原告的证人吴**（怡和老年公寓负责人）、张**、马**出庭作证，证人张**和马**证明王**生病以后就精神失常了，走路时屙尿不知，还走失过，证人吴**证明王**2013年3月底入住老年公寓时精神有问题，老年痴呆，大小便失禁，生活不能自理，也不认人，入住后走失两次老年公寓不再接收。原告同时还提供有西平县公安局人和派出所接处警登记表一份，证明王**确实走失过。对此，被告辩称原告提供的证据只能证明王**精神失常，不是神经功能存在障碍，精神病属于心理疾病范围，神经病属于器质性病理范围，因此王**不符合保险合同条款第5.4.3条约定的情形，不应当支付其50000元保险金。

一审法院认为

原审法院认为：王**生前和被告新华人寿**公司签订的“吉星高照A款两全保险（分红型）”和“附加08定期重大疾病保险”指定其妻子王**为第一顺位受益人，受益份额为100%，在王**死亡后原告王**有权向被告主张保险金。本案双方争议的焦点是王**生前所患疾病是否属于保险合同约定的“重大疾病”。根据庭审查明的事实，该份保险合同于2010年8月27日生效，王**于2013年3月18日被确诊脑梗塞、脑萎缩，合同生效已满一年，住院病历和证人证言均证实了王**患病后遗留有智能障碍，生活不能自理。被告认为王**出现证人陈述的症状属于精神失常，并认为精神病和神经功能障碍不同，不应当支付重大疾病保险金，对此，法院认为，精神病应当分为心理性的精神疾病和病理性的精神疾病，王**患脑梗塞和脑萎缩后遗留智力障碍，精神失常导致生活无法自理，应当属于病理性的精神疾病，而出现病理性精神疾病的原因一般是神经系统出现病变或功能障碍。同时，“附加08定期重大疾病保险”是被告提供的格式条款，该条款用释义的方法将“重大疾病”列为十种疾病，从双方争议的内容看，合同约定的重大疾病范围因涉及医学专业术语，被告提供的回访录音并不足以证明其已让投保人对“重大疾病”达到明晰的认识程度，而从通常的逻辑和语意上理解，王**生前所患疾病及其后遗症属于合同条款第5.4.3条约定的“脑中风后遗症”，故对被告该项辩称不予采纳，对原告诉请予以支持，即被告新华人寿**公司应当按照“附加08定期重大疾病保险”条款约定，支付原告王**保险金50000元。原告另主张被告支付上述50000元保险金自2013年9月18日起至被告履行之日的利息，但其并未提供被告拒绝支付保险金的具体日期，故该项请求因证据不足，不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第三十条之规定，原审判决：一、被告新华人寿**河中心支公司于本判决生效后10日内给付原告王**“附加08定期重大疾病保险”的保险金50000元。二、驳回原告王**的其他诉讼请求。本案诉讼费1060元，由被告新华人寿**河中心支公司承担1050元，由原告王**承担10元。

上诉人诉称

新华**公司不服原审判决，向本院提起上诉称：1、王**所患疾病导致死亡，新华**公司已经支付了身故保险金；2、王**没有达到保险合同条款约定的重大疾病，不符合合同约定的新华**公司应当支付重大疾病保险金的条件；3、一审判决约定王**所患疾病属于保险合同条款5.4.3约定的脑中风后遗症是错误的。请求：撤销原审判决，改判驳回王**的诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人王**答辩称：1、新华**公司支付王**身故保险金与本案没有关联性；2、王**所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求：驳回上诉，维持原判。

本院查明

二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。

本院认为

本案的争议焦点为：王**生前所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病。

本院认为：王**2010年8月26日在新华**公司购买的“吉星高照A款两全保险（分红型）”和“附加08定期重大疾病保险”中基本保险金额50000元，“附加08定期重大疾病保险”保险金额50000元。王**2013年3月18日因脑梗塞等疾病住院治疗，2013年10月15日死亡。王**死亡后新华**公司已经支付了身故保险金，对此，双方当事人无异议。关于王**生前所患疾病是否属于保险合同约定的“重大疾病”的问题。本案所涉保险合同的保险条款将“重大疾病”列为32种疾病，第5.4.3项为“脑中风后遗症”，对“脑中风后遗症”，该条款解释为“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。”王**的住院病历和本案证人证言均证实王**患病后遗留有智能障碍，生活不能自理，与“脑中风后遗症”的特点相符。且王**因患该病已经死亡，新华**公司上诉称王**所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病的理由不能成立。综上，上诉人新华**公司的上诉理由缺乏事实证据与法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，证据充分，判决结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1060元由上诉人新华**河中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年八月三日