曹**、张*、张雨诉新华人寿**河中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告曹**、张*、张*诉被告新华人寿**河中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年9月26日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告曹**、张*、张*的委托代理人时胜涛，被告新华人寿**河中心支公司的委托代理人卢**、申*到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：2012年2月24日，在被告方业务员多次劝说和诱导下，原告曹**的丈夫张建设在被告处为原告曹**购买新华人**限公司吉祥至尊两全保险（分红型）保险合同、附加08定期重大疾病保险，投保人为张建设，被保险人为曹**，受益人为张建设（现死亡），保险期自2012年2月25日零时起至2028年2月24日二十四时止，年交费分别为1974元和380元共计2354元，基本保险金额10000元，附加险合同的保险金额为主险合同的基本保险金额。被告现已连续两年收取了保险费合计4708元。被告2013年6月22日向张建设发送红利通知书，告知红利保险金额72元，保险金额为10072元。原告曹**于2012年4月24日在工作期间被风刮落的广告牌砸伤，造成身体多处骨折，虽经救治，但因意外伤害仍给原告造成严重后遗症，原告曹**已基本丧失劳动能力。被保险人出险后，原告向被告申请赔偿，被告以不属于理赔范围为由拒绝理赔。

原告认为，被告在与张建设签订保险合同后，张建设按照要求连续两年交付了保险费，保险合同应合法有效。被保险人在工作中因意外伤害造成身体严重伤害，已经丧失劳动能力，根据保险合同约定被告作为保险人应予以赔偿。同时被告在签订保险合同时没有就免责条款及合同中的专业术语等向投保人进行明确告知、说明，被告依据相应的免责条款应属无效，被告的拒绝理赔理由不能成立。原告诉至法院，请求：1、依法判令被告赔付原告保险金20144元；2、退还原告缴纳第二年度保险费2345元；3、被告承担本案诉讼费用。

被告辩称

被告新华人寿**河中心支公司辩称：一、被答辩人曹**的丈夫张建设在新**公司投保是自愿的，不存在新**公司人员诱导曹**的丈夫投保新**公司的保险，新**公司人员只会多次给其讲解保险条款，让其了解保险合同的条款，以便做出是否投保的决定。二、2012年2月20日曹**的丈夫在新**公司填写“个人业务投保书”，投保吉祥至尊两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险，被保险人为曹**，指定曹**身故受益人为张建设。新**公司审核后，给投保人张建设签发保险单，并将包含保险条款的保险册交付给投保人张建设。双方保险合同约定保险期限自2012年2月25日零时起至2028年2月24日二十四时止。该保险合同合法有效，对双方均具有约束力。三、被保险人曹**没有出现“吉祥至尊两全保险合同”条款中约定的身故或身体全残的情况，新**公司不应支付保险金。按照投保人张建设和新**公司签订的保险合同条款的约定，被保险人只有出现身故或身体全残，新**公司才应当支付保险金。保险合同条款第2.3.2条第二款第二项约定“若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，本公司按基本保险金额和累计红利保险金额二者之和的二倍给付身故或身体全残保险金。依据被答辩人曹**的起诉状，可以看出，曹**只是在2012年4月24日被广告牌砸伤，但是并没有导致曹**身体残疾，现曹**要求新**公司支付保险金20144元没有事实依据。四、曹**起诉要求返还张建设缴纳的第二年保险费2354元没有事实依据。张建设在2013年缴纳保险费是按照双方签订的保险合同，履行合同约定的义务，曹**在2012年4月24日意外受伤，没有造成身体全残，保险公司不应支付保险金。曹**以此为由，要求新**公司返还张建设交纳的保险费2354元没有事实依据。五、被答辩人曹**诉称保险公司没有告知其保险条款和专业术语，不能成立。新**公司不支付曹**保险金是因为曹**没有出现身故或身体全残的情形，不符合支付保险金的条件，不是按照免责条款的约定不支付保险金。张建设在投保时，在个人业务投保书上签有自己的名字，其已经阅读保险条款，了解本保险产品的特点，曹**作为被保险人在投保书上也签有自己的名字。不存在保险公司没有告知其保险条款和专业术语。综上，请求法院驳回被答辩人的诉讼请求。

原告为证明其主张，提供如下证据：证据一、曹**、张*、张*身份证，证明作用：证明曹**、张*、张*三人是本案的适格原告，具有诉讼主体资格。证据二、张建设户籍注销证明及村委会证明，证明作用：1、证明本案中保险合同受益人已经死亡；2、证明受益人张建设的合法继承人是曹**、张*、张*三人，以及三人与张建设之间的关系。证据三、曹**保险单、保险合同、保险费票据、红利通知书，证明作用：1、证明曹**与被告新华人寿与2012年2月24日成立保险合同关系，张建设为曹**投保有吉祥至尊两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，每年保险费为2354元（1974元＋380元），基本保险金额1万元；2、证明被告新华人寿提供的保险合同及投保单均为格式合同文本，合同中被告没有就保险责任条款中“意外伤害身体全残”的定义、范围、内容及其法律后果向张建设或者被保险人作出明确说明或者详细解释，投保人及被保险人对该规定并不清楚；3、证明被保险人曹**因广告牌刮倒意外砸伤构成伤残的情况应在保险责任承保范围，曹**所受意外伤害致残应属于被告“因意外伤害身体全残”理赔范围；4、证明被告连续收取原告两年的保险费用共计4708元，红利保险金额72元。证据四、曹**病历、诊断证明、医疗费票据、漯河民声法律临床司法鉴定所司法鉴定意见书，证明作用：证明被保险人曹**受到意外伤害身体多处骨折，并留有后遗症，意外伤害构成八级伤残，曹**上述伤害应属于被告保险合同中意外伤害身体全残包括范围，被告应该对曹**意外伤害致残进行理赔。证据五、郾城区人民法院（2014）郾民初字第1198号民事判决书证明作用：1、证明被告提供的是格式合同，并且被告提供的是“填好的（包括字迹和打钩的地方）”个人业务投保书让张建设投保，被告保险公司在张建设投保时没有对保险合同保险责任及责任免除等重要条款进行明确告知或者说明；2、证明被告保险公司在张建设投保时存在诱骗的行为，被告只宣称“入保险有好处，将来光剩花钱了”，没有对保险责任等内容对投保人进行告知说明；3、证明投保人张建设与被告保险公司业务员在一个村，张建设是瞪眼瞎不识字，张建设对保险条款保险责任、意外伤害身体全残等专业术语的内容及约定不清楚；4、证明被告保险公司应对曹**意外伤害致残根据保险合同进行理赔。

被告新华人寿**河中心支公司质证认为：对证据一三个原告身份证真实性无异议，认为张*、张*不具备诉讼主体资格。对证据二的真实性及证明问题无异议。对证据三保单保险合同保费票据及通知书，票据仅有12年2月24日合同成立时候的缴纳保费的发票，没有13年缴纳保险费的发票，对该组证据的第一个证明问题无异议，对证明的第二个问题有异议，原告提供保险文本第18页第6.4条对身体全残作出明确解释，对原告证明的第二个问题被告没有对身体全残的定义进行解释不成立，证明的第三个问题也不能成立，保险单合同、票据及红利不能证明曹**身体属于意外伤害全残，不属于保险合同约定的支付保险金的条件。证明的第四个问题，其提交的证据三仅能证明曹**的丈夫缴纳了12年保费不能证明缴纳了13年的。对证据四病历真实性没有异议，诊断证明显示两侧多发肋骨骨折，骨盆骨折，腰椎横突骨折，从病历上看曹**达不到合同约定的身体全残的标准，合同中约定的全残标准详见保险合同18页第6.4条的约定。原告提供的病历诊断证明及鉴定意见均不能证明双方合同约定的身体全残的标准。该鉴定意见认为构成九级（肋骨骨折），腰椎横突骨折构成九级，根据两个九级晋升为八级，不属于身体全残的标准。对证据五2014郾民初1198号判决书与本案无关，不能证明张建设投保时保险公司对保险合同进行明确告知和说明。该判决书原告是曹**被告是我方投保人张建设，该案件庭审中陈**出庭作证，但陈**非我方业务人员，陈**儿子陈*是保险公司的业务员，该案在审理中陈*未出庭作证，陈**出庭作证，保险公司对陈**的证言不认可，庭审中主审法官拨打电话说是陈*的电话但我们认为对当庭拨打电话无争议，但不能证明接电话人员是陈*，认为该判决以当庭拨打电话的方式不妥，证人应当出庭作证，其证言才能作为认定案件事实的依据，该判决作出后保险公司认为金额不大张建设已患疾病死亡，出于同情心理我方没有上诉，原告以此判决证明不成立。

被告为证明主张，提供提供三份书面证据，个人业务投保书共四页，人身保险提示书一份两页，该两份书面证据在原告提供的保险合同中第35页到40页。第三份是业务员告知书，个人业务投保书及人身保险投保提示书均有张建设的签名。证明保险公司在张建设投保时其已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的条款和保险利益的不确定性，业务员告知书证明业务员是陈*，证明投保人投保时业务员已对投保书内容对投保人进行了说明，对合同中责任免除、合同解除对投保人进行说明。第四份张建设投保后，对张建设进行的电话录音，证明张建设在投保时均知道并了解。电话回访记录可以当庭播放，庭后提交法院。

原告质*认为：对个人业务投保书真实性有异议，证明问题也有异议，通过原告提供证人出庭的证言证实只是签字并未对上述条款进行告知或者解释。对人身保险投保提示书证明问题有异议，张建设是文盲，对其上述内容并不知情，只是按照被告业务人员的要求签名，不能证明被告问题。对业务员告知书真实性有异议，根据陈**的证言，陈*并不在场，是由陈**代为进行，对真实性有异议。对录音真实性不予认可，张建设已经死亡，不能证明被告已经进行了充分的告知义务。

本院查明

经审理查明：2012年2月24日，曹**之夫张建设作为投保人在新华人**限公司投保吉祥至尊两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险，被保险人为原告曹**，第一受益人是张建设享有收益份额为百分之百。保险期间从2012年2月25日零时起至2028年2月24日二十四时止。吉祥至尊两全保险（分红型）基本保险金额10000元，保险费每年1974元，交费期间5年。附加08定期重大疾病保险保险金额10000元，保险费每年380元，交费期间5年，两项保险费每年合计2354元。

2013年6月22日被告提供的吉祥至尊两全保险（分红型）红利通知书注明累计已交保费期数2。

2014年1月15日被告受益人张建设死亡，与原告曹**系夫妻关系，张*、张*与张建设系父子关系。

被告新华人**限公司的吉祥至尊两全保险（分红型）条款中保险责任部分约定“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：第2被保险人因意外伤害（详**）身故或意外伤害身体全残，或于本合同生效之日起一年后因疾病身故或因疾病身体全残，本公司按被保险人身故或身体全残时所处的一下不同情形给付身故或身体全残保险金，本合同终止……”。被告新华人**有限公司提交的回访内容显示投保书和投保提示书上被保险人曹小麦的签字系张建设代签。

本院认为

本院认为：本案的争议焦点1、“意外伤害身体全残”的定义理解。2、三原告是否享有继承该保险金额的权利以及享有多少权利。首先，原、被告均认为保险合同成立生效，双方应该按照合同约定履行权利义务，双方只是对合同条款中保险责任部分中“意外伤害身体全残”的定义、范围、内容及其法律后果是否明确告知投保人和被保险人发生争议。被告认为对条款的内容已在投保时告知并且提供了回访录音予以证实告知，投保人对条款的内容等已经得知，而被保险人曹**伤残等级为八级，不属于合同中约定的“意外伤害身体全残”中“全残”的条件，不应该由保险公司承担保险责任。原告认为被告未对该部分进行明确告知，且被保险人曹**构成八级伤残符合意外伤害全残，应当适用意外伤害全残的条款由被告承担保险责任。本院认为，根据双方的生效合同，保险条款中2.3.2中第2部分对意外伤害身体全残承担保险责任的约定是由被告提供的格式条款。对该格式条款的理解，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。基于人身保险合同的特性，受益人在保险合同上的签字也应该是本人签字，但从被告提供的回访记录可以得出受益人曹**的签名并非本人签名，因此其相关权益并未获得保障。本案中，对“意外伤害全残”中“全残”的理解，应当作出对格式合同另一方即投保人或者被保险人的通常理解，对曹**的八级伤残应当适用保险合同约定的被告承担保险责任的条款。2、对三原告是否有权诉请的问题，在该人身保险合同中投保人张建设同时是受益人，受益人是作为受保险合同保障并享有保险金请求权的人。在第一受益人张建设已死亡的情形下，作为全额第一受益人的权益应当由其第一顺位继承人即曹**、张*、张*主张。故，三原告的主张符合继承的规定。对三原告主张赔付保险金额，本院认为，依据双方约定的吉祥至尊两全保险（分红型）条款2.1保险金额，本保险合同由基本保险金额和累计红利保险金额两部分构成......，累计红利保险金额指因年度分红累计增加的保险金额。本案中，吉祥至尊两全保险（分红型）基本保险金额为10000元，2013年6月22日红利通知书显示红利保险金额为72元，因此吉祥至尊保险（分红型）金额为10072元。附加08定期重大疾病保险基本保险金额10000元。两者合计20072元。在2013年6月22日红利通知书中显示的吉祥至尊两全保险（分红型）累计已交保费期数为2，但上面并未显示附加定期重大疾病保险的保费缴纳情况，同时，双方在纠纷发生未终结时，原告按照保险合同约定缴纳保险费是应当履行的义务对三原告要求返还已缴纳的第二年度保费2354元不予支持。

综上，依据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告新华人寿**河中心支公司于领取本判决书之日起十日内支付原告曹**、张*、张**金额20072元。

二、驳回原告曹**、张*、张*的其它诉讼请求。

案件受理费360元，由被告新华人**河中心支公司负担300元，由原告曹**、张*、张*负担60元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一四年十二月十九日