叶**等与首都医**儿童医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人叶*及其法定代理人、上诉人都昌县妇幼保健院因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2013）西民初字第3502号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人叶*之委托代理人万欣、张**，上诉人都昌县妇幼保健院之委托代理人曹**，被上诉人首都医科大**童医院之委托代理人佟*平均到庭参加诉讼，现已审理终结。

一审原告诉称

2013年1月，叶*及其法定代理人诉至原审法院称：叶*之母柳于2011年10月19日入住都昌县妇幼保健院的妇产科，同年10月23日凌晨娩出叶*，叶*出生时属于肩难产，重度窒息，被都昌县妇幼保健院诊断为新生儿重度窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿肩丛组织损伤。由于叶*的病情严重，于2011年12月5日转入首都医**儿童医院（以下简称北**医院）住院治疗，入院后诊断为右臂麻痹（全臂型）、缺氧缺血性脑病（恢复期）、卵圆孔未闭，入院后北**医院给予诊治，在住院治疗期间，由于北**医院的过失，叶*出现肝功能异常、腹泻、湿疹、秃发、泌尿道感染等症。直到叶*于2012年1月12日出院，叶*所患的臂神经麻痹、缺氧缺血性脑病、肝功能异常、湿疹、秃发等疾病均未治愈。出院医嘱叶*尚需长期继续予以治疗和康复训练。要求北**医院向叶*赔礼道歉；都昌县妇幼保健院赔偿叶*如下损失：1、医疗费113405.11元；2、残疾辅助器具费1098元；3、住院伙食补助费5200元；4、家属伙食补助费15240元；5、营养费4500元；6、护理费76200元；7、交通费25925元；8、住宿费61307元；9、复印费38元；10、躺椅费520元；11、残疾赔偿金175640元；12、康复治疗费4611376元；13、精神损害抚慰金10万元。本案鉴定费、诉讼费由都昌县妇幼保健院负担。另外，叶*自2011年11月至2015年6月29日因治疗曾向都昌县妇幼保健院借款332400元，同意自诉讼请求中予以扣除。北**医院辩称，我院在对叶*的诊疗过程中无过错，不同意其诉讼请求。都昌县妇幼保健院辩称，2011年10月19日叶*之母入住我院待产，于同年10月23日凌晨娩出一女即叶*，出生时肩难产，被诊断为新生儿重度窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿臂丛神经损伤，同日下午转至九江市妇幼保健院诊治，2011年12月5日转入北**医院继续诊治，之后叶*又被转往上**医院手术治疗。现我院同意按照60%的赔偿比例赔偿叶*各项合理损失，已垫付费用332400元要求予以扣除；如果判决赔偿数额低于已垫付数额，剩余的数额用于日后继续冲抵。

一审法院查明

原审法院经审理确认：医疗机构的医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应承担侵权赔偿责任。法院委托进行的司法鉴定，当事人对于鉴定意见没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据鉴定意见，都昌县妇幼保健院对叶*及其母的诊疗过程中，病历书写不规范，未尽充分的告知义务，对叶*之母及胎儿产前监测措施不力，分娩前对胎儿宫内窘迫缺氧情况风险评估不足，未采取有针对性的检测手段和治疗措施，对叶*之母分娩时肩难产预防准备措施不足，助产措施操作方法不当，导致叶*臂丛神经（右）牵拉损伤。特别是对叶*重度窒息缺乏严谨和充分的抢救准备，复苏抢救不及时，措施不力，导致吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病、头颅血肿等不良后果。基于以上未尽告知、注意义务的过错，都昌县妇幼保健院应对叶*的不良后果承担主要责任。根据以上鉴定人之分析，法院认定，都昌县妇幼保健院的上述过错，系直接造成叶*不良后果的原因，考虑其医疗条件，认定该院应对叶*的损害后果承担90%的赔偿责任。根据鉴定意见，北**医院对叶*的诊疗过程中存在病历书写不规范的医疗过错行为，但未造成叶*的损害，故叶*及其法定代理人要求北**医院赔礼道歉的诉讼请求，应当予以驳回。

以下为法院对叶*及其法定代理人各项诉讼请求的认定：

（一）医疗费

叶*出生后，由于病情严重，先后在北**医院、北京新**有限公司、中国人**区总医院、首都医**佑安医院、上**童医院、上海**医院、上**医院、复旦**山医院、上海市**医结合医院、上海中**曙光医院、上海市**儿科医院、上**大学医学院附属新**院、都昌**健院、都**民医院等医疗机构进行治疗。都昌**健院对发生于以上医疗机构的医疗费以及发生于九江**医院、九江**健院的部分医疗费的真实性、合理性亦未提出异议，故确认以上医疗费的合理性。叶*及其法定代理人虽然未提供九江**医院、九江**健院部分医疗费票据的原件，但其提供的加盖上述两家医院印章的票据复印件，可证实其支出费用情况，予以支持。叶*及其法定代理人提供2012年1月9日患者姓名为叶*之母的北**医院治疗医疗费票据，以及患者姓名为叶*之父的上海市**医结合医院医疗费票据，无法证实与叶*的关系，不予支持。叶*在北京市的治疗所提供的挂号费票据，其中涉及北**医院的部分应予扣除。叶*2015年7月2日在江苏**医院输注头孢呋辛*支付医疗费，未予充分解释该药物与医疗损害的关系，以及在该院就医的合理性，不予支持。叶*在上海市的药店购买药品，未提供相关医嘱及处方，无法证实合理性，不予支持。以上合理医疗费共计112489.92元。

（二）残疾辅助器具费

叶*及其法定代理人提供购买矫形器的发票、以及购买低频脉冲治疗仪的发票，虽购买人姓名不是叶*，但均系叶*直系亲属，所购买物品亦根据医嘱系叶*康复治疗所需，故对叶*及其法定代理人主张的残疾辅助器具费予以支持。经核算，该笔费用为1098元。

（三）住院伙食补助费

叶*及其法定代理人主张的住院伙食补助费的计算方法、标准符合有关司法解释的规定，对该项请求应予支持。都昌县妇幼保健院认为应当按照江西省国家机关工作人员出差伙食补助费标准计算该项赔偿款，与司法解释的规定不符，不予采信。经核算，该笔费用为5200元。

（四）家属伙食费

考虑叶1异地治疗的必要性，且其尚年幼，应当允许两名陪护人员陪同就医，包括门诊以及住院治疗。根据叶1异地住院、门诊的情况，将需家属陪护的时间比照鉴定意见确定为150天，每天的伙食费按照2名家属共60元计算，共计9000元。叶1及其法定代理人认为应当住院期间以外再考虑150天护理期，缺乏客观依据，不予采信。都昌县妇幼保健院的反驳意见，与叶1就医实际情况不符，亦不符合其与叶1方的约定，不予采信。

（五）营养费

根据鉴定意见，叶1合理的营养期应为90天。按照每天30元标准计算营养费，共计2700元。叶1及其法定代理人主张每日50元，缺乏客观依据，不予支持。

（六）护理费

根据以上分析，叶*的护理期应为150天，护理人数考虑为2人。护理费标准本院按照每人100元计算，共计3万元。

（七）交通费

尽管叶*及其法定代理人提供大量交通费的票据，但根据叶*异地就医的次数，其中部分交通费缺乏合理性。另外，就市内交通费，应以普通交通工具为主，乘坐出租汽车为辅。根据以上原则，对合理交通费数额酌定为1万元。

（八）住宿费

本院查明

就异地治疗期间合理的住宿费，本院按照150天，每天住宿费标准参考叶1及其法定代理人提供住宿费票据中可查明的住宿费标准，酌定为240元，共计3.6万元。

（九）复印费

因鉴定、诉讼需要，叶*及其法定代理人势必需要复印病历等证据材料。叶*提供的票据可证实该项合理支出，予以支持，金额为38元。

（十）躺椅费

叶*及其法定代理人提供的证据可证实其在住院期间，因陪护需要租赁躺椅的费用，应属陪护所需，予以支持，金额为520元。

（十一）残疾赔偿金

本院认为

残疾赔偿金应当根据受诉地法院上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算。都昌县妇幼保健院认为应适用叶*住所地江西省的相关标准计算，没有充分依据，不予采信。叶*及其法定代理人主张残疾赔偿金的计算方法、标准符合有关司法解释的规定以及鉴定意见，予以支持，金额为175640元。

（十二）康复治疗费

根据鉴定意见，叶*今后康复治疗主要包括康复训练以及长期服用神经营养药物，必要时可服用生长因子促进神经再生作用；就合理的治疗方案应当根据国家三级甲等专科医院专家意见实施。根据叶*及其法定代理人提供的证据，可证实九江市妇幼保健院、九江**医院分属三级甲等专科医院及三级甲等综合医院，且该两家医疗机构均在叶*所在的九江市地区，因此叶*以该两家医疗机构提出的治疗方案证实其今后康复治疗以及服药、定期评定的费用，应属合理且具有效力。都昌**健院对上述两家机构提供的治疗方案提出的异议，没有充分理由，不予采信。根据上述两家医疗机构开具的医疗费收据可证实，叶*每月康复治疗及训练的费用应为9325元；药品费用按照每月30天计算，应为9862.50元；定期评定的费用每次80元，每个疗程3个月，每年4次共320元。叶*及其法定代理人主张药品费用按照每月9862.40元计算，不持异议。考虑叶*尚在发育阶段，今后治疗方案存在变化的可能性，故本案中对其后期康复治疗的期限从2016年1月开始计算，暂定为5年。经核算，该项费用总额应为1152844元。

以上各项合理费用，应由都昌县妇幼保健院按照90%的比例向叶*进行赔偿。该院已垫付的款项，应从其赔偿款中扣除。

医疗损害给叶*及其父母造成严重的精神损害，为此都昌县妇幼保健院应赔偿叶*一定的精神损害抚慰金，具体数额根据过错情况及叶*的身体损害情况酌定为2万元。本案进行的医疗过错司法鉴定认定都昌县妇幼保健院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故判决鉴定费由都昌县妇幼保健院负担。据此，原审法院于2015年11月判决：一、判决生效之日起七日内，都昌县妇幼保健院赔偿叶*医疗费十万一千二百四十元九角三分、残疾辅助器具费九百八十八元二角、住院伙食补助费四千六百八十元、家属伙食费八千一百元、营养费二千四百三十元、护理费二万七千元、交通费九千元、住宿费三万二千四百元、复印费三十四元二角、躺椅费四百六十八元、残疾赔偿金十五万八千零七十六元、康复治疗费一百零三万七千五百五十九元六角、精神损害抚慰金二万元，以上共计一百四十万一千九百七十六元九角三分。都昌县妇幼保健院已垫付三十三万二千四百元从上述赔偿款中予以扣除。二、驳回叶*的其他诉讼请求。如果都昌县妇幼保健院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审裁判结果

判决后，都昌**健院、叶*及其法定代理人均不服，上诉至本院。都昌**健院称：原判确定都昌**健院承担的责任比例过高，缺乏事实依据，与司法实践惯例不符，不利于医疗机构的工作开展。原判确定的康复治疗费的期限无事实依据，为叶*开具疾病证明书的九江市妇幼保健院医师与叶*存在亲属关系，且两个三**院出具的疾病证明书均未明确”长期治疗”所指的具体期限，原审法院酌情认为五年，缺乏中立性及客观性。另，对于新生儿臂丛神经损伤，目前尚无比较统一或相对权威的治疗方案。故请求二审法院撤销原判，依法改判。叶*及其法定代理人称：叶*已与北**医院、都昌**健院就叶*在北**医院的医疗费达成协议，由都昌**健院全部负担。原判仍按90%比例判由都昌**健院负担，与事实不符。另，原判确定的护理费及精神损害抚慰金过低。故请求二审法院撤销原判，依法改判。北**医院同意原判。

经审理查明：

一、叶*之母分娩过程及叶*治疗过程

根据病历记载：叶*之母柳于2011年10月19日主因”停经37＋2周，双下肢水肿半月余，下肢坠胀1天”至都昌县妇幼保健院就诊，10月23日在该院娩出一女婴即叶*，娩出后阿*评分为重度窒息，转入九江市妇幼保健院治疗，入院诊断包括新生儿重度窒息、新生儿吸入性肺炎、右上肢臂丛神经损伤等。11月29日病情好转出院，12月5日叶*就诊于北**医院，入院诊断：右臂麻痹、缺血缺氧性脑病（恢复期）、卵圆孔未闭，2012年1月12日出院。2012年2月6日叶*主因”右产瘫”至上**童医院就诊并入院，行右臂丛神经探查松解术，2月12日出院。2013年9月6日叶*主因”右产瘫”入住上海**医院，9月11日行”右肩外展功能重建术”，9月14日出院。出院后叶*在当地行康复治疗。

二、鉴定过程

在原审法院审理过程中，经叶*及其法定代理人申请，并由北京**民法院随机确定鉴定机构，原审法院委托北京**鉴定所（以下简称中正鉴定所）进行司法鉴定。鉴定项目：1、都昌县妇幼保健院、北**医院对叶*及叶*之母的诊疗过程是否存在医疗过错；2、如存在医疗过错，与叶*的损害是否存在因果关系及责任程度；3、叶*的伤残程度、护理依赖程度、营养期限、护理期限、后续治疗方案。

在委托鉴定之前，法院组织双方当事人对鉴定所依据的病历资料进行质证。质证过程中，叶*及其法定代理人对都昌县妇幼保健院提供的叶*之母分娩过程的住院病历中部分内容的真实性提出异议。法院对争议病历进行了认定，并提供给中正鉴定所：

1、关于《产程记录》。叶*之母在都昌**健院住院病历中有《产程记录》1份。该份记录中有部分内容，与叶*提供的加盖都昌**健院医务科印章的《产程记录》复印件部分内容不一致。主要不一致的内容为：1：15分胎心及宫缩的数据，以及1：18分胎儿娩出后的记录。而1：18分之后的内容，由于叶*提供的复印件不清楚，已无法核实与目前病历原件的内容是否一致。根据上述情况，都昌**健院提供的病历中的《产程记录》中以下内容不应作为鉴定依据：（1）1：15分胎心及宫缩的数据；（2）1：18分胎儿娩出后的记录。上述不作为鉴定依据的内容，如与病历中其他内容相同，则相同内容亦不作为鉴定依据。都昌**健院提供的病历中的《产程记录》1：18分之后的内容，由于叶*及其法定代理人提供的复印件不清楚，已无法核实与目前病历原件的内容是否一致。因此，上述内容应以叶*提供的《产程记录》复印件为准。如复印件无法识别，造成有关事实无法查清的，应由都昌**健院承担不利后果。如上述病历改动导致无法鉴定的，请鉴定人回函予以说明，并说明理由。

2、关于《产科知情同意书》。都昌**健院提供的住院病历中《产科知情同意书》第1页下端有医生手写的内容。叶*及其法定代理人认为系事后添加，医方予以否认。医方申请就上述手写内容形成时间进行鉴定。根据上述情况，请鉴定人分以下几种情况处理：（1）如上述《产科知情同意书》手写内容（特别是其中拒绝剖宫产的内容）不符合医疗规范，则应当作出对医方不利的解释。（2）如手写内容无法判断是否违反医疗规范，需法院予以明确是否作为鉴定依据的，则函告法院。（3）如手写内容是否符合医疗规范，不影响对医方医疗责任认定的，请继续鉴定工作，并在鉴定意见书中予以说明。

2015年10月20日，中正鉴定所出具鉴定报告，对于叶1的治疗过程以及医疗过错问题进行了详细的分析。最终鉴定意见为：

1、医疗过错及责任程度

都昌县妇幼保健院对叶*及其母的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；移送材料中有两份产程记录，内容记录有一些差异。（2）未尽充分的告知义务。（3）对叶*之母及胎儿产前监测措施不力，分娩前对胎儿宫内窘迫缺氧情况风险评估不足，未采取有针对性的检测手段和治疗措施。（4）对叶*之母分娩时肩难产预防准备措施不足，助产措施操作方法不当，导致臂丛神经（右）牵拉损伤。（5）未尽高度合理谨慎注意义务，对叶*重度窒息缺乏严谨和充分的抢救准备，复苏抢救不及时，措施不力，导致吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病、头颅血肿等不良后果。医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与叶*的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项、第（5）项与叶*右臂丛神经麻痹（全臂型）、缺血缺氧性脑病、头颅血肿、吸入性肺炎的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负主要责任。

北**医院对叶*的诊疗过程中存在：病历书写不规范的医疗过错行为。医方上述医疗过错行为与叶*的损害后果之间不存在必然的因果关系。

2、残疾程度

审阅病历材料、结合我所对叶1的临床检查情况，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.9.1条…单肢瘫（肌力4级）之相关规定，叶1目前右上肢肌力Ⅳ级的伤残程度属九级（伤残率20%）。叶1的脑损害是否会引起发育迟缓及视力、听力的问题，目前尚不能确定，待其发育到一定阶段，如6岁后可进行评定。

3、营养期、护理期、误工期及后续治疗

审阅病历资料，结合我所对叶*的临床检查所见并依据《人体损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》之第10.8.1条款，叶*的营养期为60日，护理期为150日，误工（即休息）期为365日。目前叶*存在右侧肢体肌力Ⅳ级并轻微肌萎缩，建议康复治疗，主要包括以下两项：（1）康复训练：应用被动活动、电刺激、理疗等措施并注意肢体关节的功能训练。（2）长期应用神经营养药物：需要服用大量的B族维生素（维生素Bl、B6、B12等）及扩张神经内微血管的药物等。必要时可服用生长因子促进神经再生作用。以上康复治疗主要根据国家三级甲等专科医院专家意见实施。

4、护理依赖程度

审阅病历材料，叶1目前为不足3岁，正处于幼儿阶段，是需要监护人24小时陪伴照看（包括正常幼儿）。因此依据《人体损害护理依赖程度评定（GA／T800-2008）》评定原则内容，叶1目前不适宜评定护理依赖程度，待满6周岁后再进行较适宜。

双方当事人对上述鉴定意见均无异议。

三、叶*及其法定代理人所主张诉讼请求的计算方法、依据以及相关证据

（一）医疗费

叶*及其法定代理人主张按照实际发生费用计算。

1、在北京市的治疗

2011年12月至2012年4月，叶*在北京治疗期间，分别在北**医院住院及门诊治疗、北京新**有限公司门诊治疗。2014年8月20日至8月28日，叶*在中国人**区总医院门诊及住院治疗，并在首都医**佑安医院门诊治疗。以上医疗费共计31075.85元。

另外，叶*及其法定代理人提供2012年1月9日患者姓名为叶*之母的北**医院治疗医疗费票据，金额363.40元，票据显示进行CT检查。叶*及其法定代理人称该笔费用系叶*使用其母的名字进行的脑部CT检查，但未提供相关病历资料。

北京治疗期间挂号费收据，金额共计64元，其中北**医院的挂号费共计12元。

2、在上海市的治疗

2012年2月6日至2月12日，2013年9月6日至9月14日，叶*在上**童医院、上海**医院住院；叶*及其法定代理人还提供上**医院于2015年5月12日开具的住院费票据，显示住院天数13天。此外，2012年2月至2015年7月，叶*在上**童医院、复旦**山医院、上海市**医结合医院、上海中**曙光医院、上海市**儿科医院、上**大学医学院附属新**院等上海市的医疗机构就诊。以上医疗费共计64059.07元。

叶*及其法定代理人另提交上海**华中西医结合医院医疗费票据，患者姓名为叶*之父叶2，金额共计157.49元。叶*称该部分医疗费系治疗其脑部疾病的，但未提供相应病历。

3、在江西省的治疗

2012年8月至2015年7月，叶*在都昌县妇幼保健院、都**民医院、九江**医院、九江**健院等江西省医疗机构治疗。叶*及其法定代理人还提供加盖九江**健院公章的该院2015年7月10日医疗费票据复印件2张，患者姓名为叶*，治疗项目包括康复训练、中药治疗及开具单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液；加盖九江**医院公章的该院2015年7月10日医疗费票据复印件1张，患者姓名为叶*，项目为西药费，药品清单记载药品为注射用鼠神经生长因子。叶*及其法定代理人称票据原件丢失，故至上述医院补开。以上医疗费金额共计17303元。

4、其他医疗机构

叶*及其法定代理人提供2015年7月2日在江苏**医院输注头孢呋辛*支付医疗费的票据，金额为69.30元。

5、其他医疗费

除医疗机构以外，叶1还在上海市的药店购买药品，金额共计1319.70元。

都昌县妇幼保健院对以上北**医院、上海市**医结合医院发生的医疗费不予认可，认为并非叶*的医疗费；在药店购药的合理性均不予认可；九江**医院发生治疗臂丛神经损伤的医疗费不予认可，该院不具备相应的治疗资质；未提供原件的医疗费不予认可，无法证实费用已经实际发生。都昌县妇幼保健院对其他医疗费的真实性、合理性未提出异议。

（二）残疾辅助器具费

叶*及其法定代理人主张按照实际购买残疾辅助器具的费用计算。

叶*及其法定代理人提供以其母名义购买矫形器的发票，时间为2012年3月28日，金额为198元，叶*称系以其母名义购买用于康复训练的器具。另外叶*提供以张**名义购买低频脉冲治疗仪的发票，时间为2013年9月26日，金额为900元，叶*称张**系其祖母。

都昌县妇幼保健院认为，治疗臂丛神经损伤并无专门的残疾器具，两张发票均非叶1姓名，故对真实性、合理性均不予认可。

（三）住院伙食补助费

叶*及其法定代理人主张按照住院104天，每天50元标准计算。

叶1的住院天数分别为：北**医院38天、上**童医院住院7天、九江妇幼保健院住院38天、上海**医院住院8天、上**医院住院13天，共计104天。

都昌县妇幼保健院认为应当按照江西省国家机关工作人员出差伙食补助费标准每天28元，计算住院天数60天。

（四）家属伙食费

叶*及其法定代理人主张按照与都昌县妇幼保健院的约定，应由其承担叶*住院期间的家属伙食费。按照家属2人，每人每天30元，计算护理期150天、住院104天，共计254天。

都昌县妇幼保健院认为该项请求没有法律依据，不同意赔偿。

（五）营养费

叶*及其法定代理人主张按照每日50元，根据营养期90天计算。

叶*及其法定代理人就其营养费支出，提供购买食品以及营养品的销售小票。

都昌县妇幼保健院认为应根据鉴定意见，营养期按照90天，每天按照江西省标准为20元；对销售小票的证明目的不认可。

（六）护理费

叶*及其法定代理人主张按照一般护理人员每天150元标准，按照2人计算，护理期按照住院104天、出院150天，共254天计算。

都昌县妇幼保健院认为应根据鉴定意见，护理期按照150天，应包括住院天数，护理人员为1人，同意按照每天70元计算。

（七）交通费

叶*及其法定代理人主张按照就医情况，以叶*及陪护亲属实际发生的交通费计算。

叶*及其法定代理人提供其父母及亲属往返北京、九江以及上海、九江的火车票，往返都昌、九江，都昌、上海等地的长途汽车票，北京、上海的出租汽车费发票，北京地铁车票及公交车票等，金额2.5万余元。

都昌县妇幼保健院认为，交通费中同一日期重复费用很多，缺乏真实性，仅认可合理交通费5000元。

（八）住宿费

叶*及其法定代理人主张按照在北京、上海异地就医期间，陪护家属实际发生的住宿费计算。

叶*及其法定代理人提供在北京、上海宾馆开具的住宿费票据，金额共计60407元。

都昌县妇幼保健院认为，住宿费大部分不真实，考虑叶1实际住院天数及治疗天数，只同意按照每天100元，总费用不超过9000元。

（九）复印费

叶*及其法定代理人主张按照因鉴定、诉讼需要复印病历等证据材料的实际支出计算。

叶*及其法定代理人提供2012年1月19日复印费票据1张，金额为38元。

都昌县妇幼保健院认为复印费无法律依据，不予认可。

（十）躺椅费

叶*及其法定代理人主张按照叶*住院期间为陪护需要租用躺椅的实际费用计算。

叶*及其法定代理人提供住院期间租用躺椅费的票据，金额共计520元。

都昌县妇幼保健院认为躺椅费无法律依据，不予认可。

（十一）残疾赔偿金

叶*及其法定代理人主张按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入标准43910元计算20年并乘以伤残率20%。

叶*提供的户口簿可证实其系非农业家庭户口。

都昌县妇幼保健院认为本案中北**医院不承担民事责任，故残疾赔偿金应适用叶*住所地江西省2014年城镇居民人均可支配收入8900标准计算。

（十二）康复治疗费

叶*及其法定代理人主张根据鉴定意见，按照三级甲等专科医院的意见实施康复锻炼，每月需25次，每月按照9325元计算；手功能、言语能力、吞咽功能障碍评定，每疗程1次，一个疗程3月共80元；神经营养药物每月9862.40元。以上需长期治疗，按照20年计算。

叶*及其法定代理人提供以下医疗机构开具的疾病证明书：1、2015年7月10日九江市妇幼保健院，诊断叶*为精神发育迟滞，右臂丛神经损伤，建议：长期使用鼠神经生长因子及神经节苷药物，每日各1次；康复治疗。2、2015年7月13日九江市妇幼保健院，诊断叶*为右臂丛神经损伤，建议：长期康复治疗，治疗项目有：右上肢按摩、理疗、针灸、PT、OT等，每日1次，每月25次，每个疗程评估1次，每3个月1个疗程。3、2015年7月14日九江市妇幼保健院，诊断叶*为：发育迟缓，右臂丛神经损伤。建议长期康复治疗，治疗项目有：构音障碍训练，手功能训练、作业疗法、运动疗法、低频脉冲电治疗，其他推拿治疗、言语训练、中药熏洗治疗、普通针刺、重复经颅磁刺激rTMS治疗，每日1次，每月25次，一个疗程3个月，手功能评定1次、言语能力评定1次、吞咽功能障碍评定1次，每个疗程评定1次。4、2015年7月14日九江**医院，诊断：精神运动发育迟滞；右臂丛神经损伤。建议：需长期服用鼠神经生长因子及神经节苷脂，每日各1次；康复训练。叶*及其法定代理人提供上述证据，用以证实其需要每日服用的药物情况，以及需要每日进行康复训练、定期检查的情况。为证实九江市妇幼保健院、九江**医院的资质，叶*及其法定代理人提供九江市卫生局网站查询信息，显示九江**院医院级别为”三甲专科”，九江**医院级别为”三甲综合”。

叶*及其法定代理人还将以下证明医疗费的证据作为证明康复治疗费标准的证据提交：1、2015年7月14日九江**医院医疗费票据，金额为1147.50元（单价为114.50元），项目为神经节苷脂钠注射液10瓶，静脉滴注，每日1次。2、2015年7月10日九江**医院医疗费票据，金额为2140元（单价为214元），项目为鼠神经生长因子10瓶，静脉滴注，每日1次。3、2015年7月10日九江市妇幼保健院医疗费票据，金额为9418.50元，项目包括2015年7月14日九江市妇幼保健院疾病证明书中列明的各种项目。

都昌县妇幼保健院认为：1、九江市妇幼保健院不具备臂丛神经损伤治疗和专业康复的资质，其出具的治疗方案不具有权威性。2、九江市妇幼保健院为叶*开具治疗方案的医师与叶*具有亲属关系，不可采信。3、叶*在上海多家医疗机构就诊，均不认同叶*及其法定代理人提供的治疗方案。叶*及其法定代理人提供的医疗费票据可以证实：2015年7月6日、7日叶*在上**医院、上**医院门诊咨询治疗方案，但其仅提供门诊挂号费票据，没有相关的诊疗措施。此两家医院专门治疗臂丛神经损伤，都没有给叶*出具治疗方案，足以证实叶*目前不需要其主张的康复治疗及药物治疗。

叶*及其法定代理人对都昌县妇幼保健院的异议认为，九江市妇幼保健院为叶*开具治疗方案的医师与叶*没有亲属关系；叶*在上海两家医院就诊，但如果进行康复治疗需住院且无病房，需长期等待，故此两家医疗机构未提供书面康复方案。况且在上海治疗的费用高于九江，叶*经济拮据，故在九江市进行康复、药物治疗。

（十三）精神损害抚慰金

叶*及其法定代理人主张按照都昌县妇幼保健院医疗损害给叶*及其父母造成的精神伤害程度估算。

北**医院对以上诉讼请求均不同意，对叶*提供的以上证据均无异议。

本案鉴定费12650元，由叶1垫付。

另查明：1、在叶*治疗期间，都昌县妇幼保健院以借支形式给付叶*之父母332400元。2、叶*及其法定代理人提供2011年11月1日在都昌县”县卫生局医纠办”由该机构组织叶*之父以及都昌县妇幼保健院领导协商叶*后续治疗问题的座谈笔录。该笔录中记载医患双方达成共同意见包括：”双方同意申请医学鉴定……同意对患儿实行积极治疗……如果市妇幼院认为可以转院，则主动将患儿转上海治疗，转院期间医疗费用由县妇幼院负责，家属住宿费用及伙食费用由县妇幼院作如下安排：住宿费由县妇幼院负责联系宾馆，患方限两人以下，伙食费每人每天30元，天数暂定至医学会鉴定结论出台当天止……”。3、都昌县系江西省九江市下辖县。

在本院审理中，都昌县妇幼保健院提交落款日期为2015年7月10日九江市妇幼保健院疾病证明书，其上载明：姓名叶*。诊断：为右臂丛神经损伤。意见：1、长期使用（使用三个月）营养神经药物，单唾液酸四己糖神经节苷脂20mg肌注一天一次。2、3个月后门诊复诊，三个月复诊时再定治疗方案。都昌县妇幼保健院提交落款日期为2015年7月10日九江**医院疾病证明书，其上载明：姓名叶*。检查情况（含诊断）：右臂丛神经损伤。建议：1、神经营养药（鼠神经生长因子）叁个月。2、叁个月后复诊再定治疗方案。都昌县妇幼保健院主张通过上述两份证据，可证明原审时九江市妇幼保健院、九江**医院出具的疾病诊断证明所定的治疗方案只适用三个月，三个月后进行门诊复诊后再定治疗方案。对于上列两份疾病证明书的来源，都昌县妇幼保健院称系本案一审判决后都昌县妇幼保健院找到九江市妇幼保健院、九江**医院出具的，日期系倒签为2015年7月10日。叶*及其法定代理人对该两份证明书均不予认可。北**医院表示对该两份证明书不发表质证意见。

叶*及其法定代理人提交叶*2016年1月7日至13日于江**童医院治疗的相关单据，包括：江**童医院资质、江西省医疗机构门（急）诊通用病历、江**童医院疾病证明书、手功能评估表、日常生活活动能力（ADL）评定表、江**童医院Gesell智力报告、构音障碍检查报告单、康复治疗项目单、处方笺、江**疗门诊收费票据、江**童医院收费项目清单，欲证明叶*确需长期治疗，且按照江**童医院的建议，叶*每月康复治疗费为23211.06元，高于原判确定的康复治疗费数额。都昌县妇幼保健院认可以上证据的真实性，但不认可证明目的，认为原判所依据的叶*治疗方案和标准是参照九江市妇幼保健院、九江**医院所出具的证明材料，上述江**童医院的材料与本案无关。北**医院表示对叶*及其法定代理人所提交上述证据不发表质证意见。

另，在本院审理中，叶*及其法定代理人于2016年3月16日向本院申请撤回上诉。

虽经调解，双方当事人未能达成一致意见。

上述事实，有双方当事人当庭陈述，病历资料，北京中正司法鉴定所鉴定报告，医疗费、交通费、住宿费、残疾辅助器具费、复印费、鉴定费票据，户口簿，医疗费明细，疾病证明书，九**生局网站查询信息，座谈笔录等证据材料在案佐证。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经司法鉴定，北京**鉴定所出具鉴定意见认为都昌县妇幼保健院的诊疗行为存在过错，且对叶*损害后果负主要责任，北**医院的诊疗行为与叶*损害后果不存在必然因果关系。原审法院结合司法鉴定意见，考虑都昌县妇幼保健院过错程度、因果关系及本案其他具体情况，认定都昌县妇幼保健院对叶*的损害后果承担90%的赔偿责任，并无不当。都昌县妇幼保健院上诉坚持认为原判确定的责任比例过高，与司法实践惯例不符，因事实及法律均不足，本院对其该上诉主张不予支持。

关于损害后果，原**院根据本案证据情况及相关法律规定，对叶*合理损失范围及数额所作认定均无不当。都昌**健院上诉坚持认为原判确定的康复治疗费期限不当，并提交九江市妇幼保健院、九江**医院新出具的疾病证明书欲以证明其主张，经本院询问，都昌**健院称上述两份疾病证明书形成于原审判决后，落款时间系倒签，且系由都昌**健院找九江市妇幼保健院、九江**医院开具，并非患者叶*本人，综合以上情况，本院对上述两份证据不予采信。关于叶*及其法定代理人所提交江**童医院相关单据材料，都昌**健院认可其真实性，本院对此亦不持异议。综合叶*及其法定代理人在原**院审理中所提交九江市妇幼保健院、九江**医院出具的证明材料及本院审理中其所提交的江**童医院相关单据材料，原**院认定的叶*康复治疗方案及暂定的康复治疗期限并无不当，都昌**健院上诉坚持认为原判确定的康复治疗期限不当，因依据不足，本院不予支持。叶*及其法定代理人在本院审理中申请撤回上诉，经审查符合有关法律规定，本院予以准许。

综上，原判处理适当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十三条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

鉴定费12650元，由都昌**健院负担（于本判决生效后十日内交至原审法院）。

一审案件受理费45664元，由叶*之法定代理人负担35610元，都昌县妇幼保健院负担10054元（均于本判决生效后十日内交至原审法院）；二审案件受理费16909.5元，由叶*之法定代理人负担2483.5元，都昌县妇幼保健院负担14426元（均已交纳）。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月三十一日