付**与召**管理处要求履行法定职责纠纷一审行政判决书

审理经过

原告付**要求确认被告召陵保险管理处对原告不予报销医疗费行为违法，并判令被告履行法定职责，为原告核定、支付医疗保险待遇；第三人郾城财险支公司协助被告在医保大病保险合同约定范围内支付给原告大病保险待遇一案，向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告付**及其委托代理人张**、徐*，被告委托代理人郑**，第三人委托代理人王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，原告付成武系漯河**有限公司职工，一直正常参加医疗保险（含大病保险）。2014年9月，因原告突然患病，紧急送入漯河**民医院治疗，被诊断为“主动脉夹层及高血压疾病”，病情危重，医生建议到上级医院治疗。于是，原告连夜被送往郑州**属医院救治，并依规办理了医保人员转院审批。原告经救治挽回了生命，花去医疗费31.5299万元。在原告住院过程中，原告家属到被告处咨询医保报销问题，医保窗口工作人员告知原告医保费用缴纳至2014年6月，在得到补缴费用即可正常报销医疗费用的答复后，原告一次性缴纳了2014年7月—2015年6月的基本医疗保险费用2780.16元，并同时缴纳了大额（大病）医疗全年保险费96元。2014年9月17日原告从郑州出院后，2014年10月8日到被告处申请医保费用报销，被告正常受理并开具了召**医保零星报销报送受理单，还被告知系正常报销应无问题。可是在事过1个月后原告接到被告通知，却被告知原告因拖欠2014年4—6月的社保费和2014年的大病保险费，因此相关费用无法报销。经原告了解，大病保险由被告与第三人统一签约投保，而原告所在企业已经按缴费惯例，于2014年初缴纳了2014年全年大病保险费。退一步讲，无论企业是否及时缴费，在被告工作人员答复缴费即可正常报销的情况下，经过被告同意补交了相关医保费用，作为医保经办机构的被告有法定义务为原告审核并报销、支付医保待遇，第三人所承保的大病保险，因系集体参保，也有义务按照合同约定支付大病保险金。为此，原告依据《社会保险法》第83条之规定，向人民法院提起诉讼，要求确认被告召陵保险管理处对原告不予报销医疗费行为违法，并判令被告履行法定职责，为原告核定、支付医疗保险待遇；第三人郾城财险支公司协助被告在医保大病保险合同约定范围内支付给原告大病保险待遇。

被告辩称

被告辩称，原告诉称其“系漯河**限公司职工，一直正常参加医疗保险”与事实不符。2014年2月8日漯河兴**限公司出具的说明指出，公司与原告中断了医疗保险关系，表明漯河兴**限公司已经与原告解除劳动关系。原告不存在一直正常缴费，原告的医疗保险关系实际上从2014年3月份与漯河兴**限公司中断。2014年9月3日在原告住院期间，其家属到我处要求参加召陵区城镇职工医疗保险，我处工作人员按照《漯河市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》为原告办理参保缴费手续，原告家属为原告缴纳了2014年7月—2015年6月的基本医疗保险费和2015年度的大病医疗保险费，期间中断缴费4个月，以上有漯河兴**限公司向我单位出具的证明和原告2014年度缴费记录为证。另外，根据《漯河市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》第七条和第十二条的规定，对付成*的住院费用不予报销有法可依，被告不存在违法行为，请求法院驳回原告的诉讼请求。

第三人述称，原告与我公司没有利害关系，我公司作为第三人参加诉讼，主体不适格。原告系兴**公司职工，原告与兴**公司存在劳动关系，兴**公司应向召陵区医疗工伤生育保险管理处缴纳相关费用，原告也未在我公司投保有任何医疗保险，因此，我单位不应作为第三人参加诉讼。

本院查明

经审理查明，原告付**原系**份有限公司职工。2014年2月8日，漯河兴**限公司向被告出具了一份说明，该份说明中注明包括付**在内的13名职工，已与公司解除劳动关系，从2014年2月份起中断医疗保险关系。2014年8月份，原告因主动脉夹层及高血压疾病到漯河**民医院就诊，原告根据医生建议，于2014年8月22日连夜被送到郑州**属医院治疗。原告经治疗，于2014年9月17日出院。其间原告称共花费医疗费31.5299万元。在原告住院期间，其家属到被告处咨询了医保报销问题，并于2014年9月3日向被告缴纳了2014年7月至2015年6月的基本医疗保险费2780.16元和大额医疗保险费96元，共计2876.16元。2014年9月5日，召陵区医疗工伤生育保险管理处同意原告到郑州**属医院转诊转院治疗。2015年10月8日，原告到被告处申请医保费用报销，被告向原告出具了召陵区医保零星报销报送受理单。随后被告对原告报销申请的材料进行了审查，审查后告知原告因原告2014年3月至2014年6月中断缴费4个月，根据《漯河市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》第十二条：在原单位已参加基本医疗保险的职工与用人单位解除劳动关系后，可按灵活就业人员参加基本医疗保险办法缴费参保，在60日内办理医疗保险接续关系的，自缴费的次月起享受相应的医疗保险待遇，其缴费年限连续计算，个人账户资金余额继续使用；超过60日以后参保的，按本办法第七条规定执行。该《暂行办法》第七条：城镇灵活就业人员按本办法参加基本医疗保险和大额医疗补充保险，连续缴费满6个月后，才能享受由基本医疗保险统筹基金和大额医疗补充保险基金支付的住院费用。因此，被告对原告申请报销医疗费用的申请不予报销。

本院认为

本院认为，根据被告提供的保险缴费清单和漯河兴**限公司提供的说明，原告的基本医疗保险费和大病救助保险费均从2011年1月开始缴纳到2014年2月，这期间清单标注的单位名称为“漯河兴**限公司”。2014年3月至2014年6月，缴费清单上标注的“暂停参保”。2014年9月3日，原告补缴了从2014年7月到2015年6月的基本医疗保险费和大病救助保险费，从2014年7月开始，缴费清单上标注的单位名称为“灵活就业人员”，也即是说从2014年7月开始，原告是按灵活就业人员参加的基本医疗保险。《漯河市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》第十二条规定：在原单位已参加基本医疗保险的职工与用人单位解除劳动关系后，可按灵活就业人员参加基本医疗保险办法缴费参保，在60日内办理医疗保险接续关系的，自缴费的次月起享受相应的医疗保险待遇，其缴费年限连续计算，个人账户资金余额继续使用；超过60日以后参保的，按本办法第七条规定执行。原告付成武在60日内没有办理医疗保险接续关系，只能按照城镇灵活就业人员参加医疗保险。《漯河市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》第七条规定：城镇灵活就业人员按本办法参加基本医疗保险和大额医疗补充保险，连续缴费满6个月后，才能享受由基本医疗保险统筹基金和大额医疗补充保险基金支付的住院费用。原告仍然不符合报销住院费用的条件。故，原告要求确认被告召陵保险管理处对原告不予报销医疗费行为违法，并判令被告履行法定职责，为原告核定、支付医疗保险待遇，第三人郾城财险支公司协助被告在医保大病保险合同约定范围内支付给原告大病保险待遇的请求和理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告的诉讼请求。

诉讼费50元，由原告承担。

如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年十月三十日