兰**与固原市人力资源和社会保障局固原市人民医院劳动和社会保障行政处罚一审行政判决书

审理经过

原告兰**不服被告固原市人力资源和社会保障局（以下简称固原市人社局）劳动和社会保障行政处罚一案，于2015年3月10日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案受理后，于2015年3月12日向被告送达了起诉状副本、应诉通知书及举证通知书。本院依法组成合议庭，于2015年5月18日公开开庭审理了本案。原告兰**及其委托代理人马**、被告固原市人社局的委托代理人张*和王**到庭参加诉讼，第三人固**民医院经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

被告固原市人社局于2015年1月13日作出固人社理字（2015）第1号行政处理决定书，决定停止原告兰**为参保人员服务的医保医师资格6个月。被告固原市人社局于2015年3月20日向本院提供了作出被诉具体行政行为的证据、依据有：

一、作出具体行政行为的事实证据：

1．固原市医保中心稽核检查情况告知书，证明医保稽核人员稽核时发现市人民医院类风湿科三病房14床住院号0000420056患者提供的身份证、参保证卡与本人不符，属冒名顶替的事实；

2．稽核工作记录，证明医保稽核人员稽核证实彭阳县古城镇丁岗堡村堡子队马某某的身份证、参保证卡、低保证由其丈夫借给他人使用的事实；

3．在院患者欠费报警记录，证明原告将患者以马某某的身份作为“市医保”列支类别的事实；

4．固原市人民医院病人费用汇总明细清单，证明患者发生费用4163.74元，其中应当由医保基金支付的部分患者并没有预交的事实；

5．母某某身份证及医保卡、户口复印件，证**民医院类风湿科第三病房14床住院号0000420056患者真实姓名为母某某的事实；

6**某某身份证及医保卡、户口、低保证复印件，证**民医院类风湿科第三病房14床住院号0000420056患者母某某冒名马某某身份信息住院就诊并冒用马某某低保证的事实；

7．固原市人民医院患者入院告知书，证明原告在发现患者存在身份证与本人不相符的情况下，仍以患者提供的冒名身份信息办理入院告知手续，且让患者家属以马某某丈夫马**的身份签名确认的事实；

8．固原市人民医院医患双方出院双向承诺书，证明明知身份信息不真实，仍完善双向承诺书的事实；

9．固原市人社局第8次局务会议作出的《关于对市人民医院医保违规行为的处理意见》，证明对原告的处理是经过被告局务会议研究决定的事实；

10．行政处理决定书，证明原告因对参保人员证件查验不严，致母某某冒用马某某之名住院，被稽核查证属实，被告依据法律、法规、规章、规范性文件等作出停止原告医保医师资格6个月行政处罚的事实；

11．行政处罚决定书送达确认书，证明被告将行政处罚决定书依法留置送达原告的事实；

12．《关于对固**民医院挂床住院医保违规行为的处理决定》。证**民医院挂床住院、冒名顶替等违规就医行为在本案之前就已经被依法处理过，市人民医院并未引以为戒，违规冒名顶替现象仍旧发生的事实；

13．《关于扣**民医院冒名就医违规医疗费用的通知》。证明：市人民医院挂床住院、冒名顶替等违规就医行为在本案之前就已经被依法处理过，市人民医院并未引以为戒，违规冒名顶替现象仍旧发生的事实。

二、作出具体行政行为的法律、法规依据：

1.《社会保险法》第七十七条、第七十九条、第八十七条；

2.《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》第九条第二款、第二十一条；

3.《关于印发宁夏回族自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》第十六条；

4.《固原市人民政府关于印发〈固原市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》第四十一条；

5.《关于做好城乡居民基本医疗保险就医管理和费用结算工作的通知》；

6.《关于加强全市医疗保险管理工作的通知》；

7.《关于建立“先住院后付费”医疗保险基金预拨付制度的通知》，

被告用上述法律、法规及规范性文件证明其决定的合法性。

原告诉称

原告兰*仓诉称，原告系第三人固**民医院的医生，2014年8月21日当患者母某某入院治疗时，原告发现其本人与身份证不符，便通知其家人来医院进行核实，但因母某某家人没有及时来医院，原告无法查实母某某的真实身份。但出于对病人负责的态度，原告对母某某进行了治疗。当被告固原市人社局工作人员于2014年8月21日核查时，才查证母某某的真实身份，被告遂认为原告不认真履行职责，向原告作出暂停医师资格六个月的行政处罚。现原告认为自己在审查患者身份证及医保证材料时，只进行形式上的审查，不进行实质审查，且原告已经进行了相应的审查，而被告认为原告没有认真履行职责，对原告作出的处罚证据不足，适用法律错误，且给原告造成了影响和伤害。故向法院起诉，请求依法撤销被告作出的固人社理字（2015）第1号行政处理决定书，并要求被告和第三人在当地媒体向原告进行赔礼道歉，本案诉讼费用由被告负担。

原告兰**向法庭提供如下证据：

1．行政处理决定书一份，证明原告被被告进行处罚的事实；

2．固原市人民医院的固市医发（2014）129号文件，证明因被告的处理行为致使第三人给原告处罚的事实；

3．被告做出的情况告知书一份，证明被告在做出处理决定时没有查明原告对患者身份认真核实的事实；

4．固原市人民医院结算费用清单一份，证明母某某在住院期间产生的费用没有结算，不存在医保基金流失的事实；

5.证人母某某、喇某某、马*乙证言，证人母某某、喇某某证明原告已经尽到审查义务的事实，证人马*乙能够证明母某某到医院首诊时原告没有上班，且能够证明母某某在住院后原告多次核查母某某身份的事实。

第三人固**民医院未到庭参加诉讼，也未提供证据。通过庭审质证，本院对以下证据作如下确认：

原告兰**提供的证据行政处理决定书、固**民医院的固市医发（2014）129号文件及情况告知书，能够证明患者母某某冒用马*某参保卡在第三人固**民医院就诊时，原告未能及时查明和核实母某某身份，而按照参保者马*某进行治疗时，被被告固原市人社局查处，给予原告暂停其医保医师资格六个月处罚的事实；同时，第三人根据被告的处理决定书对原告也进行了处理，故上述证据作为本案证据予以认定。固**民医院结算费用清单和母某某、喇某某、马*乙证言，不能否定因原告未能及时查明和核实母某某身份，导致母某某冒用马*某参保卡在固**民医院就诊治疗的事实，故上述证据不能作为本案证据予以认定。

被告固原市人社局提供的1－11号事实证据，能够证明原告未能及时查明和核实患者母某某身份，导致其冒用马某某参保卡在固原市人民医院就诊，并已经产生了应由医保基金支付费用，被告依据以上事实对原告进行了处罚，故上述证据能够作为被告进行行政处罚的事实证据，但不得作为行政处罚程序合法的证据。第12和13号事实证据，因与本案没有关联性，不得作为本案的证据予以认定。被告提供的法律、法规依据，规定患者持参保卡就诊的程序及医保医师诊治过程中的职责和责任，与本案具有关联性，故作为本案证据予以认定。

本院查明

经审理查明，2014年8月21日，原州区清河镇阳洼村母某某，持彭阳县古城镇丁岗堡村马某某的社会保障卡冒名在固**民医院住院时，原告兰**作为医保医师为其接诊治疗。在治疗过程中，原告未能及时查明和核实患者母某某身份，一直以马某某的名义为其进行治疗，并已经产生了应当由医疗保险基金支付的医疗费用。2014年8月28日，被告固原市人社局工作人员对固**民医院进行稽核时，发现患者母某某身份与社会保障卡不符，后经过调查确认，患者母某某冒名马某某，持有马某某的社会保障卡按照参加医疗保险人员进行治疗。被告遂以原告作为医保医师，对参保人员住院所需证件审查不严，未认真履行职责，导致未参加医疗保险人员冒名参加医疗保险人员就诊治疗，且发生了应当由医疗保险基金支付的医疗费用为由，于2015年1月13日作出了固人社理字（2015）第1号行政处理决定书，决定停止原告兰**为参保人员服务的医保医师资格6个月，即从2014年10月14日至2015年5月3日（剔除其中的20天）。此前，第三人固**民医院已于2014年10月25日根据固人社发（2014）第213号决定书（该决定书在复议过程中被撤销），作出固市医发（2014）129号文件，对原告决定停止医保医师资格六个月，扣发因他人冒名住院发生的费用4163.74元。现原告认为被告作出的固人社理字（2015）第1号行政处理决定书事实不清，证据不足，适用法律错误，且因该决定给原告造成了影响和伤害，故起诉要求撤销固人社理字（2015）第1号行政处理决定书，并由被告和第三人当地媒体向原告进行赔礼道歉。

本院认为

本院认为，被告固原市人社局在对第三人固**民医院稽核过程中，通过现场检查并经原告兰**确认、提取相关数据、对社会保障卡的所有者马某某进行核实后，认定原告兰**未认真履行职责，对参保人员住院所需证件审查不严，导致未参加医疗保险人员母某某冒名参加医疗保险人员马某某就诊治疗，且发生了应当由医疗保险基金支付的医疗费用，因此，被告对原告进行处罚的事实清楚，证据充分。但被告作出的固人社理字（2015）第1号行政处理决定书，属于行政处罚性质的决定，在作出该决定前，未向原告兰**进行处罚告知，因此应当认为被告作出的该处理决定书程序违法，应予撤销。但基于该处罚决定书中对原告作出的暂停医保医师资格六个月的处罚期限已经届满，原告的医保医师资格自动恢复，该决定书不具有可撤销的内容，故应当确认固人社理字（2015）第1号行政处理决定书违法。原告以被告和第三人的行为，给其声誉和精神上造成影响和伤害而要求被告和第三人在当地媒体进行书面赔礼道歉，但因原告未能提供任何证据进行证实，故原告的该诉讼请求理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（一）项、第六十九条之规定，判决如下：

裁判结果

一、确认固原市人力资源和社会保障局于2015年1月13日作出的固人社理字（2015）第1号行政处理决定书违法；

二、驳回原告兰**要求固原市人力资源和社会保障局及固**民医院在当地媒体进行书面赔礼道歉的诉讼请求。

案件受理费50元，由被告固原市人力资源和社会保障局负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于固原市中级人民法院。

裁判日期

二〇一五年六月二日