四川省**民法院邓德安诉内江**管理局劳动和社会保障行政给付一案第二审行政判决书

审理经过

上诉人邓**因与被上诉人内江**管理局（简称市医保局）劳动和社会保障行政给付一案，不服四川省内江市市中区人民法院2015年4月30日作出的（2015）内中行初字第22号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，上诉人、被上诉人未对合议庭组成人员及书记员提出回避申请。本院于2015年6月26日和7月23日公开开庭审理本案，上诉人邓**、被上诉人市医保局的委托代理人肖**和孟**到庭参加诉讼。经审判委员会讨论决定，本案现已审理终结。

一审法院认为

原审判决根据原审被告的举证并经庭审质证后认定，原告邓**因病于2014年8月至2014年底4个月期间，先后三次住进内江**民医院神经内科、内江**民医院康复科和呼吸内科进行治疗，并采用基本医疗保险报销的方式进行三次出院刷卡结算。被告市医保局按照规定通过网上操作系统对其进行审核结算。基本医疗保险统筹基金共支付原告邓**16010.68元。其中，第一次（住院时间：2014年8月4日至10日）住院医疗费用2747.44元（甲类1390.40元、乙类1228.54元、自费128.50元），统筹支付1652.30元；第二次（住院时间：2014年10月28日至12月05日）住院医疗费用13048.89元（甲类255.20元、乙类3660.40元、其它9133.29元），统筹支付10638.37元；第三次（住院时间：2014年12月26日至31日）住院医疗费用4859.08元（甲类116.51元、乙类1307.02元、其它3435.55元），统筹支付3720.01元。原告邓**认为被告市医保局对其出院时医疗费用报销的比例有误，便通过信件信访的形式申请核查，被告市医保局于2015年3月9日作出信访答复并告知原告三次住院的医疗费报销结果无误。原告邓**不服其出院时被告核定的医疗保险报销比例，向原审法院提起行政诉讼，请求确认被告对其按医保报销比例进行结算的行政给付行为违法。

原审法院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第四款规定：“由法律、法规授权的组织所作的具体行政行为，该组织是被告。由行政机关委托的组织所作的具体行政行为，委托的行政机关是被告。”同时，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第七十二条第一款规定：“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。”根据上述法律规定和被告市医保局提交的内江**委员会《关于同意成立内江**管理中心的批复》、内江**委员会《关于内江**管理中心机构编制有关事宜的批复》，被告市医保局是法律赋予其履行社会保险管理服务行政事务的社会保险经办机构，具有对原告邓**就医的医疗费用在基本医疗保险基金支付的部分进行审核、结算、支付的职责，故其执法主体资格合法。原告邓**认为其应与被告市医保局就住院医疗费直接结算，而不是与医院进行结算，程序不合法。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第一款规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算。”故被告市医保局与医院直接结算的程序合法。关于被告市医保局对原告出院结算时核定的医保报销比例是否具有合法依据的问题。第一，关于原告邓**的医疗待遇问题。依照**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六点规定，允许离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。退休人员参加基本医疗保险，个人需负担适当比例的医疗费。四川省人民政府关于印发《四川省贯彻〈**务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》的通知第七点规定：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，起付标准以上最高支付限额以下的个人负担比例应低于在职职工，具体比例由各统筹地区确定。内江市人民政府《关于印发﹤内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法﹥的通知》规定：除离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险且医疗待遇不变，其他人员参加基本医疗保险。本案中，原告邓**系退休人员，不属于离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，按照规定应参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，但应当自行负担一定比例的医疗费。第二，关于起付标准的规定。根据**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二点第二段“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位……”、第三点关于“起付标准由各统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定”、第六点关于“退休人员也应个人负担一定比例医疗费”、第七点关于授权各统筹地区制定基本医疗保险实施方案并报省、自治区、直辖市人民政府审批执行的规定，四川省人民政府关于印发《四川省贯彻〈**务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》的通知第二点第二段“基本医疗保险原则上以市、地、州为单位实行统筹；……”、第四点第三段“统筹基金的起付标准、最高支付限额和起付标准以上最高支付限额以下部分的个人负担比例，由统筹地区按照以收定支、收支平衡和引导不同医疗需求、合理利用医疗资源的原则确定”的规定，本案中，内江市作为统筹地区，根据上述规定的授权，内江市劳动和社会保障局、内**政局《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》、内江市人民政府《关于印发﹤内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法﹥的通知》和内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》，共同确定了参保人员的住院医疗费用在起付金额以上、最高支付限额以下的由统筹基金按比例支付并明确起付金额的标准及报销比例的计算公式。即统筹基金应支付额u003d［（住院医疗费－个人单项自付－起付金额）（75＋年龄0.2）%］。本案中，原告邓**于2014年三次住院医疗费用报销比例为92.2%。第三，关于乙类药品的个人自付比例问题。**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第五点第一段规定了劳动保障部会同**生部、**政部等有关部门制定基本医疗的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定、会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。人力资源和社会保障部《关于印发﹤国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录﹥的通知》第七点规定：各统筹地区要严格执行本省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的规定。四川省人力资源和社会保障厅《关于印发﹤四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录﹥的通知》第四点规定：对甲类药品由各统筹地区按基本医疗保险规定支付，不得另设个人自付比例。对乙类药品先设定一定个人自付比例，具体比例由各市（州）根据基金承受能力提出意见并报省厅备案后实施。根据上述规定，内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》第一条确定内江市参保人员对于使用乙类药品以及实施基本医疗保险支付费用的诊疗项目所发生的费用，其单项自付比例调整为10%。因此，内江市人民政府及其劳动保障部门会同相关部门根据法律、法规、行政规章的授权，就城镇基本医疗保险发布了上述文件，规定了起付标准、医疗报销比例、乙类药品自付比例，并由被告市医保局具体实施。本案中，被告市医保局对原告住院费用核定的医保报销比例进行结算的依据合法、有效，适用法律、法规正确。原告邓**主张被告市医保局的行政给付行为违法，未能提供相关的证据和法律依据，原审法院不予支持。被告市医保局对原告邓**出院时基本医疗报销比例进行核定并予以结算的行政行为，事实清楚，证据充分，适用法律、法规正确，程序合法。依照最**法院《关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决：驳回原告邓**的诉讼请求。案件受理费50元，由原告邓**负担。

原审被告市医保局向原审法院提交的证据材料有：

1.《中华人民共和国社会保险法》、**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、内江**委员会《关于同意成立内江**管理中心的批复》、内江**委员会《关于内江**管理中心机构编制有关事宜的批复》，证明被告的主体资格合法。

2.内江市人民政府《关于印发﹤内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法﹥的通知》、内江市劳动和社会保障局、内**政局《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》、内江市人民政府办公室《关于印发﹤内江市市级公务员医疗补助办法﹥的通知》、四川省人民政府关于印发《四川省贯彻〈**务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》的通知，四川省人力资源和社会保障厅《关于印发﹤四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录﹥的通知》、人力资源和社会保障部《关于印发﹤国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录﹥的通知》，证明被告按照城镇职工基本医疗保险的法律、法规和政策执行参保人员住院医疗费用结算，依法执行内江市城镇职工基本医疗保险关于设立起付标准的规定；执行对乙类药品设定个人自付比例的规定，且上述内江市的文件均有《中华人民共和国社会保险法》、**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、四川省人民政府关于印发《四川省贯彻〈**务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》的通知，四川省人力资源和社会保障厅《关于印发﹤四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录﹥的通知》、人力资源和社会保障部《关于印发﹤国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录﹥的通知》等法律和相关规范性文件授权，属于合法文件，并证明被告在对原告邓**出院时的医疗费用进行医保报销比例核定结算时适用法律、法规正确。

3.原告邓**的参保待遇类别证明、住院费用清单及发票，证明原告邓**不属于特殊医疗待遇人员，而属于内江市城镇职工基本医疗保险参保人员，应按规定对其住院费用进行医保报销，同时个人也需负担一定比例的医疗费。

原审原告邓**向原审法院提交的证据材料有：

1.《中华人民共和国社会保险法》，证明起付标准、乙类药品自付费用的扣减不符合《中华人民共和国社会保险法》的规定。

2.《公费医疗管理办法》，证明其应当享有公费医疗保险待遇，全额报销医疗费。

3.退休证复印件，证明其退休工资为全额工资，那么医疗保险比例也应为全额报销。

4.内江教育学院《关于邓**同志退休的通知》复印件、《退休报批表》复印件，证明其工作期间具有特殊贡献，应当享受公费医疗保险待遇，全额报销医疗费。

上述证据均已随案移送本院。

上诉人诉称

上诉人邓**上诉称，第一，《中华人民共和国社会保险法》是基本医疗保险改革的最高的新法，其他法律和法规必须服从和遵守该法，**生部、**政部《公费医疗管理办法》与《中华人民共和国社会保险法》一致，该办法未被废除，仍然有效，而被上诉人未按照上述法律规定报销上诉人的医疗费用。第二，《中华人民共和国社会保险法》未规定起付费、乙类药品、诊疗费等自付比例，《中华人民共和国宪法》和其他法律也没有规定，被上诉人对上诉人的医疗费用核定中，要求上诉人承担起付费、乙类药品、诊疗项目的费用违反《中华人民共和国宪法》和《中华人民共和国社会保险法》的规定。第三，**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中只规定起付标准，并未规定具体数额，该起付标准应是划分线，被上诉人却把它制定成一个具体数额，命名为“起付金”，强迫上诉人支付违法。第四，上诉人1949年1月参加工作，1985年12月退休，连续工作36年从未间断，为国家和人民做了贡献，应按照《中华人民共和国宪法》第六条规定享受100%的特殊生活待遇，也应按照公费医疗的规定全额报销住院医疗费用。综上，上诉人请求本院：撤销（2015）内中行初字第22号行政判决；责令被上诉人依照《公费医疗管理办法》重新核算上诉人住院医疗报销待遇及退还侵占的医疗待遇金额2797.98元；依照《公费医疗管理办法》规定结算上诉人在2015年1月1日至27日在内江**民医院住院的医疗费用；判令被上诉人承担本案诉讼的一切费用。

被上诉人辩称

被上诉人市医保局答辩称，一、《内江市城镇基本医疗保险实施办法》是以**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻**务院〈关于建立城镇职工基本医疗保制度的决定〉的意见》为依据制定的，并经四川省人民政府批复同意实施。二、上诉人不属于**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《四川省贯彻**务院〈关于建立城镇职工基本医疗保制度的决定〉的意见》及《内江市城镇基本医疗保险实施办法》（内府发（2000）119号）中规定的老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人，其作为退休人员属于上述规定中应当参加基本医疗保险的人员，而且按照《内江市城镇基本医疗保险实施办法》的规定，应参加基本医疗保险的原享受公费医疗的机关事业单位参保人员，从2001年1月1日起停止执行内江市财政局、卫生局、公费医疗管理办公室《关于印发〈内江市市级公费医疗管理试行办法〉的通知》（内公医发（1994）01号）。故上诉人邓德*不应享受公费医疗保险待遇，而应按照内江市医疗保险政策报销其医疗费用。三、被上诉人核定医疗保险费用的依据《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》、《关于基本医疗保险有关问题的通知》和《内江市市级公务员医疗补助办法》，均有**务院、各部委及省级文件的授权，确定起付线、乙类药品和诊疗项目单项自付等也符合国家和省级规范性文件的要求。四、上诉人在本案中涉及的三次住院费用共计20655.41元，个人单项自付共计1890.26元，起付金共计1400元，共计从医疗保险基金报销16010.68元，享受公务员医疗补助1846.75元。综上，请求本院驳回上诉人邓德*的诉请。

二审中，被上诉人市医保局向本院新提交下列证据：

1.四川省人民政府《关于〈内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉的批复》（川**（2000）175号）及内江市人民政府《关于〈内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉的请示》，证明《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》经省政府批准。

2.内江市人民政府常务会议纪要（第五届第38次）及内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》（内**（2006）18号），证明被上诉人对上诉人核定乙类药品和诊疗项目的单项自付的依据系经过内江市人民政府常务会议合法授权制定。

3.内江市人力资源和社会保障局关于提供诉讼举证材料的情况说明、内江市人民政府《关于调整内江市城镇职工医疗保险制度改革领导小组成员的通知》（内府办函（2002）119号）、内江市卫生局《关于对内江市劳动和社会保障局〈关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金支付限额的情况汇报〉的意见》，证明内江市人力资源和社会保障局、内**政局联合发文调整起付标准的文件是经过内江市人民政府同意的。

4.内江市人力资源和社会保障局《关于我市基本医疗保险政策备案问题的请示》（内人社（2015）74号）、四川省人力资源和社会保障厅《关于〈内江市人力资源和社会保障局关于我市基本医疗保险政策备案问题的请示〉的批复》（川人社函（2015）729号），证明四川省人力资源和社会保障厅认可内江市可以调整起付标准和单项自付的标准。

5.某师范学院退休工作处证明，证明上诉人属于内江市城镇基本医疗保险参保人员，应按内江市城镇基本医疗保险政策相关规定对其住院医疗费进行报销。

6.邓**住院的药品费用清单，证明邓**乙类药品和诊疗项目的费用。

7.劳动和社会保障部《关于印发﹤国家基本医疗保险药品目录﹥的通知》（劳**（2000）11号），四**动厅、四川**委员会、四**政厅、四**生厅、四**价局、四川**管理局、四川**理局《关于印发〈四川省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法〉的通知》（川劳办（2000）5号），劳动和社会保障部、国家**委员会、**政部、**生部、国家**理局《关于印发﹤城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见﹥的通知》（劳**（1999）22号），四川省劳动和社会保障厅、四**政厅、四**生厅、四**价局、四川**理局《关于印发〈四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法〉的通知》（川**（2000）11号），国**公厅《转发**政部和劳动保障部〈关于实行国家公务员医疗补助的意见〉的通知》（国办发（2000）37号），四川省劳动和社会保障厅、四川省人民政府办公厅《转发省劳动和社会保障厅、省财政厅〈关于我省实行国家公务员医疗补助的意见〉的通知》（川办法（2000）113号），证明《关于基本医疗保险有关问题的通知》、《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》和《内江市市级公务员医疗补助办法》经过由上至下层层授权制定，具备合法性。

上诉人邓**向本院新提交下列证据：

1.内江市城镇基本医疗保险参保人员身份查对单，证明上诉人系按国家规定住院，且核对单上注明自费部分要经过本人签字，而其未在该查对单上签字，因此不应当负担自费药品、自费诊疗项目等费用。

2.医院住院费用详单，证明其住院费用均应报销。

3.《中华人民共和国社会保险法》第二十三条至第三十二条、《中华人民共和国宪法》第二条、第五条，证明其请求全部报销医疗费用是符合《中华人民共和国宪法》和法律规定的。

经庭审质证，上诉人认为被上诉人提交的共七组证据均未以《中华人民共和国宪法》和法律规定为依据，违背《中华人民共和国社会保险法》的规定。被上诉人认为上诉人提交的第一组证据是对参保人员身份的确认，不影响医疗费用的报销。被上诉人未对第二组证据发表意见。被上诉人认为上诉人提交的第三组证据中的《中华人民共和国社会保险法》规定的“按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”并非指全部报销，同时《中华人民共和国宪法》未规定基本医疗保险制度。

本院认为

本院认为，被上诉人提交的七组证据真实、合法，与本案有关联性，本院予以采信。上诉人提交的证据真实、合法，与本案有关联性，但不能证明上诉人的主张。原审法院认证基本正确。

经审理查明，上诉人邓**原系某师范学院的教师，1985年12月19日退休。2014年8月至2014年底期间，上诉人邓**因病先后三次住进内江**民医院神经内科、内江**民医院康复科和呼吸内科进行治疗，在三次出院时，均采用基本医疗保险报销的方式进行刷卡结算。被上诉人市医保局按照规定通过网上操作系统对其医疗费用进行审核结算，在出院结算时认定以下事实：上诉人邓**为退休人员，其医疗保险累计缴费已经达到国家规定年限，但作为内江市城镇基本医疗保险的参保人员，应按照《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（内府发（2000）119号）、内江市劳动和社会保障局和内**政局《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》（内**（2007）26号）、内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》（内劳发（2006）18号）、《内江市市级公务员医疗补助办法》（内府发（2006）98号）的规定进行医疗费用报销并给予医疗补助。在上诉人邓**每次出院时，被上诉人市医保局对上诉人邓**产生的医疗费用核定为在扣除单项自付（乙类药品和诊疗项目）的费用10%和起付费后，其余费用按92.2%在基本医疗保险统筹基金中报销，再对起付费和起付标准以上符合《内江市市级公务员医疗补助办法》规定的个人负担费用进行补助，并及时进行结算。上诉人邓**认为被上诉人市医保局对其出院时医疗费用报销的比例有误，并通过信件信访的形式申请核查，被上诉人市医保局于2015年3月9日作出信访答复并告知上诉人三次住院的医疗费报销结果无误。上诉人邓**不服其出院时被上诉人核定的医疗费用报销比例，故向原审法院提起行政诉讼。

另查明，2000年5月17日，内江市人民政府将制定的《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》报送四川省人民政府审批，并抄送四川省劳动厅。2000年6月19日，四川省人民政府作出《关于〈内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉的批复》，该批复同意《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，并授权内江市人民政府可以对基本医疗保险制度运行中的主要政策和指标进行调整。2000年12月13日，内江市人民政府作出《关于印发〈内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法〉的通知》，确定《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》2001年1月1日起开始实施。2007年12月17日，内江市劳动和社会保障局和内**政局经内江市人民政府授权，制定《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》，对2000年12月12日内江市人民政府制定的《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》中起付标准做了变更。2006年10月26日，内江市劳动和社会保障局经过内江市人民政府授权，制定《关于基本医疗保险有关问题的通知》，对2000年12月12日内江市人民政府制定的《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》中乙类药品和诊疗项目的单项自付比例进行修改，单项自付比例调整为10%。2006年9月19日，经内江市人民政府批准实施《内江市市级公务员医疗补助办法》。2015年7月22日，四川省人力资源和社会保障厅作出《关于〈内江市人力资源和社会保障局关于我市基本医疗保险政策备案问题的请示〉的批复》，该批复认可市、州作为统筹地区可以自行确定起付标准、最高支付限额和起付标准以上最高支付限额以下部分的个人负担比例。

庭审辩论中，本案当事人围绕本案争议的主要焦点：被上诉人市医保局对上诉人邓**三次住院医疗费用核定适用规范性文件是否正确、医疗费用报销比例是否正确等进行辩论。上诉人邓**认为，《中华人民共和国社会保险法》是核定基本医疗保险待遇的依据，**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第三条仅规定了起付标准，未规定具体数字，亦未规定起付金，其三次住院的医疗费用应全部报销。被上诉人市医保局认为，对上诉人适用内江市关于核定基本医疗保险待遇的相关规定，符合《中华人民共和国社会保险法》和**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，设定起付线及单项自付比例也符合上述法律规定。

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、第七十二条第一款、**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二点第二段、《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第四款的规定，以及内江**委员会《关于同意成立内江**管理中心的批复》、内江**委员会《关于内江**管理中心机构编制有关事宜的批复》，被上诉人市医保局作为内江市依法设立并经法律授权其履行社会保险管理服务行政事务的社会保险经办机构，具有基本医疗保险审核、结算、支付的主体资格。

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”根据**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二点第二段、第三点第二段、第七点第二段的规定，县、市作为统筹地区，根据以收定支、收支平衡的原则确定起付标准、最高支付限额及起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用的个人负担比例，并制定本统筹地区基本医疗保险实施方案，并将基本医疗保险实施方案报省政府审批后可以作为核定本地区基本医疗保险的法律依据。同时，四川省人民政府关于印发《四川省贯彻**务院〈关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》的通知第二点第二段、第四点、第九点也作了同样规定。根据**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第五点第一段，劳动和社会保障部《关于印发﹤国家基本医疗保险药品目录﹥的通知》（劳**（2000）11号）第二点、第三点，四川省劳动厅等部门联合发布的《关于印发〈四川省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法〉的通知》第八条、第九条，劳动和社会保障部等五个部委联合发布的《关于印发﹤城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见﹥的通知》（劳**（1999）22号）第四点、第五点，四川省劳动和社会保障厅等五个部门发出的《关于印发〈四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法〉的通知》（川**（2000）11号）中《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》第三条、第六条的规定，统筹地区可以设定乙类药品和诊疗项目自付比例，但需向省级劳动行政保障部门备案。据此，内江市作为设区市属于统筹地区，2000年12月13日《关于印发﹤内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法﹥的通知》（内府发（2000）119号）中的《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》经过四川省人民政府审批同意，并报四川省劳动厅备案，可以作为核定上诉人邓**基本医疗保险的法律依据。另外，2007年12月17日内江市劳动和社会保障局、内**政局制定的《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》，和2006年10月26日内江市劳动和社会保障局制定的《关于基本医疗保险有关问题的通知》，对起付标准、乙类药品和诊疗项目的单项自付比例进行调整，经过内江市人民政府授权，且四川省人力资源和社会保障厅《关于内江市人力资源和社会保障局﹤关于我市基本医疗保险政策备案问题的请示﹥的批复》中认可对上述文件的调整，同时四川省人民政府作出《关于﹤内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法﹥的批复》已授予内江市人民政府对基本医疗保险的主要政策和指标进行调整，故上述两个通知可以作为核定基本医疗保险费用的法律依据。根据**务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六点第四段、2000年4月29日财政部和劳动保障部《关于实行国家公务员医疗补助的意见》第五条、2000年8月18日四川省劳动和社会保障厅、四川省财政厅《关于我省实行国家公务员医疗补助的意见》第六条第一款的规定，对于国家公务员医疗补助可由统筹地区劳动保障部门制定，报当地政府批准后执行。故2006年9月19日，经内江市人民政府批准实施《内江市市级公务员医疗补助办法》可以作为医疗补助的法律依据。

根据《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十条第四款、第二十八条、第三十四条规定，除老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，退休人员均应参加基本医疗保险，而应参加基本医疗保险的原享受公费医疗的机关事业单位参保人员从2001年1月1日起停止执行内**政局、卫生局、公费医疗管理办公室《关于印发〈内江市市级公费医疗管理试行办法〉的通知》（内公医发（1994）01号）。故本案上诉邓**原系某师范学院的退休教师，属于事业单位退休人员，应按照上述规定参加基本医疗保险，不再享受公费医疗待遇。被上诉人市医保局认定上诉人邓**属于退休人员，并适用2000年12月13日制定的《内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、2007年12月17日内江市劳动和社会保障局、内**政局《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准和统筹基金最高支付限额的通知》、2006年10月26日内江市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险有关问题的通知》及内江市人民政府《内江市市级公务员医疗补助办法》的规定，对上诉人邓**住院产生的医疗费用，核定为在扣除单项自付费用10%和起付费后，其余费用按92.2%在基本医疗保险统筹基金中报销，再对起付费和起付标准以上符合《内江市市级公务员医疗补助办法》规定的个人负担费用进行补助，并及时进行结算。故被上诉人市医保局对上诉人邓**三次出院核定的医疗费用报销行为认定事实清楚，适用法律、法规正确。

根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第一款“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算”的规定，被上诉人对上诉人邓**三次住院实际产生的医疗费用，在邓**出院刷卡时，采用基本医疗保险报销的方式，通过网上操作系统对其医疗费用进行审核结算，程序合法。

上诉人邓**认为其未在内江市城镇基本医疗保险参保人员身份查对单上签字，不应当负担自费药品、自费诊疗项目等费用的理由，因邓**在住院治疗时医院为其使用自费药品或项目是否经过其本人确认，不影响被上诉人对邓**已经实际产生的住院医疗费用中属于个人负担医疗费用的核定，故上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予采纳。上诉人邓**的其他上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。

根据最**法院《关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的意见》第七十一条第四款“当事人在第二审期间提出行政赔偿请求的，第二审人民法院可以进行调解；调解不成的，应当告知当事人另行起诉”的规定，上诉人在二审中新提出请求被上诉人依照《公费医疗管理办法》退还侵占的医疗待遇金额2797.98元请求，因被上诉人不同意协调，上诉人就新提出的行政赔偿请求部分可另行起诉。上诉人邓**要求依照《公费医疗管理办法》结算其2015年1月1日至27日住院费用的请求，属于原审法院立案之后产生的费用核定，不属于本案审理范围，本院不予审查。被上诉人辩称其行政行为合法的理由成立，本院予以采纳。原审判决认定的基本事实清楚，程序合法，适用法律、法规正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

本案二审受理费50元，由上诉人邓**负担。

本判决为终审判决。

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裁判日期

二〇一五年七月二十八日