郭**与霍山县**管理中心不履行法定职责二审行政判决书

审理经过

霍山县**管理中心（以下简称霍**保中心）因郭*银诉其不履行支付医疗保险待遇法定职责一案，不服安徽省霍山县人民法院作出的（2014）霍行初字第00002号行政判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭于2014年9月12日公开开庭审理了本案，上诉人霍**保中心的委托代理人李**，被上诉人郭*银及其委托代理人郭**、周**均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

郭**一审诉称：2013年5月，郭**因患心脏病入住霍山县中医院。2013年6月3日转至南京**总医院住院治疗，花去医疗费用7万余元。出院后不慎将该院的医疗发票遗失。后郭**持加盖该院财务公章的发票存根复印件及相关资料到被告处报销医疗费用，霍**保中心以没有原始发票为由拒绝报销。请求人民法院依法判决责令霍**保中心给予报销其医疗费用。

一审被告辩称

霍**保中心一审辩称：郭**所诉事实基本属实，因其没有提供费用的原始凭证，根据相关规定，我中心不予报销；郭**诉称发票丢失系无法提供原始凭证理由之一，但不是唯一理由，我中心无法核实其它原因；发票丢失是其自身过失，造成的后果理应自身承担，我中心依法办事，无任何过错；如法院支持郭**的诉讼请求，提供医院票据存根联加盖医院公章，都能予以报销，那么参保人员在购买商业保险的情况下，就有规避重复报销的嫌疑，有违社会保障基金使用的立法本意，给国家社会保障基金造成风险。综上，请求人民法院依法驳回郭**诉讼请求。

一审法院查明

一审法院认定：郭*银系基本医疗保险参保职工，并持有社会保障卡。2013年4月26日因患心脏病、高血压病入住霍山县中医院，经霍**保中心批准，于2013年6月3日转至南京**总医院住院治疗。2013年6月23日08时45分原告到霍山县公安局衡山派出所报警，称坐公交车时钱包被盗，包内有现金二百元、南京**院发票壹张。2013年7月15日，原告持霍山县公安局衡山派出所出具的证明到南京**总医院取得了加盖该院财务公章的票据存根复印件一份。后原告持票据存根复印件及转院治疗申报审批表、出院记录、医疗费用清单、住院病案等到被告处申报医疗费用时，被告以没有原始票据为由予以拒绝，原告后多次与被告协商未果，于2014年4月7日诉讼来院。

一审法院认为

一审法院认为：被告**保中心是我辖区内医疗保险经办机构，根据《社会保险法》第八条、《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》第五条的规定，审核报销医疗费用是其法定职责。

本院认为

原告郭**因患心脏病、高血压病住院治疗并支付了医疗费用。由于原告医疗费票据原件遗失，治疗医院为其出具加盖财务公章的票据存根复印件，经质证被告对其治疗情况及医疗费用并无异议；本案争议的焦点是：无原始医疗发票，存根复印件加盖治疗单位财务公章能否予以报销。《会计法实施细则》第十三条：会计凭证、会计帐簿、财务会计报告和其他会计资料，必须符合国家统一的会计制度的规定。原始凭证是会计凭证中的一种，我国会计制度对原始凭证遗失的情况作了明确的规定：从外单位取得的原始凭证遗失时，应取得原签发单位盖有公章的证明，并注明原始凭证的号码、金额、内容等，由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位负责人批准后，才能代作原始凭证。因此加盖治疗医院财务公章的票据存根复印件经审核后，与原始票据应具有同等的法律效力。综上所述，被告以原告不能提供原始医疗费用票据为由不予报销实属不当。被告认为原告票据丢失系无法提供原始凭证的理由之一，但不是唯一理由，有重复报销的嫌疑，对此，被告无证据证实，不予支持。

原告系参保职工，依法享受社会医疗保险待遇，原始票据遗失，并不意味着应当享有的医保权益丧失，故为保护原告的合法权利，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第一款第（三）项之规定，判决：被告霍山县**管理中心于本判决生效之日起三十日内按照六安市城镇职工基本医疗保险规定的标准给予原告郭**报销医疗费用。案件受理费50元，由被告负担。

二审裁判结果

霍**保中心上诉称：1、上诉人不是行政机关，拒绝报销不属于具体行政行为；2、郭**未提供医疗费用原始票据，不予报销是为了保障社保基金的支付安全。请求依法撤销一审判决，改判驳回郭**的起诉或诉讼请求，一、二审诉讼费用由郭**承担。

郭*银辩称：1、上诉人隶属于行政机关霍山县人力资源和社会保障局，且具备法人资格，能够独立承担法律责任，也是具体实施国家和地方医疗保险政策的执行者，是适格的行政诉讼主体；2、郭*银因原始医疗票据丢失，提供加盖原出票单位公章的票据存根复印件，上诉人未经调查核实就不予报销，侵犯了郭*银享受医疗保险待遇的合法权益，一审法院判决上诉人履行报销医疗费用法定职责，事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉人上诉，维持原判。

郭**向一审法院提交了以下证据材料：

1、霍山县城镇职工医疗保险转院治疗申报审批表，证明原告转院到南**总医院治疗是经**中心审批同意的事实；

2、南**总医院出院记录、卫生医疗收费专用票据（存*复印件）、病人费用清单各一份，证明原告转院南**总医院住院治疗的事实以及原告的病情、治疗情况及住院治疗的医疗费用，金额为70047.60元；

3、霍山县公安局衡山派出所出具的证明一份，证明原告的南**总医院医疗收费专用票据，于2013年6月23日上午，坐公交车时被盗的事实，也是原告无法向被告提供原始票据的真实原因；

4、原告及其代理人郭**的身份证复印件，证明身份事项；

5、霍山县中医院出院记录及南**总医院住院病案，证明原告住院治疗的连续性。

霍**保中心质证意见：对证据1，真实性无异议，审批表下面的备注已经向参保职工尽到了告知义务；证据2，出院小结及费用清单没有异议，但对医疗费存根复印件的合法性有异议，不是原始报销凭证；证据3，证据本身无异议，但对内容有异议，内容相互矛盾，后面的“情况属实”，案件没有侦破，无法证实丢失的内容；证据4，无异议；证据5，与本案不具有关联性。

霍**保中心对不予报销原告的医疗费用，出示了以下相关法律、法规及规章的规定：《会计法》第十条和十四条；《会计法实施细则》第十条及十四条；《财政票据管理办法》第三条及第三十一条；《六安市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》第七条。

郭*银质证认为：霍**保中心的提供相关法律、法规及规章与本案没有关联性，只是规定需要提供医药发票原件，但对提供医药发票存根复印件加盖治疗单位财务公章是否可以报销没有规定。

上述证据材料均随案移送本院。二审经开庭审理，上诉人、被上诉人的举证质证意见与一审一致。经审查，一审对案件事实和证据的审查认定符合法律规定，本院予以确认，二审认定案件事实同一审。

本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第七十三条第二款规定，社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。上诉人作为被上诉人参保地的社会保险经办机构，具有支付社会保险待遇的法定职责，是适格的诉讼主体。本案的争议焦点是上诉人拒绝支付医疗保险待遇是否有法律依据，是否构成行政不作为。

被上诉人在诉讼中提交了其申请支付医疗保险待遇过程中提交给上诉人的加盖就医医院财务公章的票据存根复印件及其他相关就医材料，已经完成其举证责任。上诉人对被上诉人提供的医疗费票据存根有异议，并认为无原始票据不予以支付，但未提供证据及相关法律依据予以证明。《**政部关于会计基础工作规范》第五十五条第（五）项规定，从外单位取得的原始凭证如有遗失，应当取得原开出单位盖有公章的证明，并注明原来凭证的号码、金额和内容等，由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后，才能代作原始凭证。本案中，被上诉人的原始医疗发票丢失后，持加盖就医医院财务公章的票据存根复印件及其他相关就医材料向上诉人申报医疗保险待遇，符合上述会计规范。上诉人未经调查核实即以其未提供原始医疗费用票据为由拒绝支付医疗保险待遇没有法律依据，其拒绝支付行为构成行为不作为，一审法院判决其限期履行支付医疗保险待遇法定职责正确，应予维持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人霍**管理中心承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年九月十二日