胡*与辉县市社会医疗保险中心履行法定职责一审行政判决书

审理经过

原告胡森诉被告辉县市社会医疗保险中心不履行法定职责一案，于2013年11月5日向本院提起诉讼。本院同日作出受理决定，依法组成合议庭，于2013年11月28日公开开庭审理了本案。原告委托代理人许**，被告委托代理人陈**、张**，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：原告2008年在被告处参加了社会医疗保险，之后每年缴纳保险费至今。2011年11月28日晚，原告在学校宿舍楼下楼时不慎摔倒，造成腰椎骨折。原告经被告介绍到新乡市中心医院住院治疗，花医疗费20587.52元。原告按照相关规定到被告处办理社会医疗报销手续，并为被告提供了住院期间的医院手续等。经被告审核后，被告给原告出具了到农业银行领取医疗费的回执，但原告到被告指定的银行领取医疗费时未领到。之后原告及其家属多次找被告催要应报销的医疗费，但被告以各种理由拒付至今。为此，原告诉至法院，要求被告履行法定职责。

被告辩称

被告辩称：原告因受伤到医院住院治疗，出院后将住院期间的相关手续送交给我单位，我单位经审查后给原告出具了一份回执。该回执不是让原告到银行领取医疗费的凭证，而是证明我单位已收到原告的住院手续。因在收到原告的住院手续后，还应经我单位内部审核、审批、结算等程序通过后，才能支付给原告应该报销的医疗费用。而相关法律、法规规定，原告提供的住院手续必须是原始件，复印件不能报销。因原告将医疗费单据的原始件丢失，只给我们提供了医疗费单据的复印件，所以我们按规定不予报销，不属于不作为行为。请法院公正判决。

原告提供的证据材料：

被告在2008年7月1日发给原告的城镇居民医疗保险证，该证记载了原告自2008年到2013年在被告处参加了城镇居民基本医疗保险。证明原告受伤住院是在参保期间。

2011年11月30日被告给原告出具了城镇居民住院介绍信一份，证明被告同意原告到被告所指定的新乡市中心医院住院治疗。

新乡市中心医院病人费用明细清单、出院证、住院收费专用票据，证明原告在住院治疗期间产生的医疗费用。

被告给原告出具的辉县市城镇居民医疗费用审批单和2012年3月9日被告给原告出具的编号为A1203001回执，证明原告已向被告提出医疗费用报销申请，并向被告提供了住院治疗期间的相关手续，被告经审核后同意报销。

被告在庭审中陈述，原告给我单位提供的相关住院治疗手续中，住院收费专用票据是复印件。我单位依据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款授予的职权，按照相关规定审核了其相关手续。为防止相对人重复报销，住院收费专用票据不是原件的不予报销，且也没有相关法律、法规等规定可以报销。因此，我单位不给原告报销医疗费不属于行政不作为。

被告对原告的证据1、2、3无异议；被告对原告证据4异议称，给原告出具的辉县市城镇居民医疗费用审批单和2012年3月9日被告给原告出具的编号为A1203001回执，是我单位的内部审批程序，只能证明我单位收到了原告给我单位提供的相关住院手续，不能证明我单位已同意给原告报销医疗费。因为我单位在收到原告的相关住院手续后，应先进行审核、审批等内部程序，然后才能确认是否符合规定。虽然原告的住院收费专用票据复印件盖有医院复印病历专用章，但仍然不是原件，又无法查证原告是否存在重复报销，所以不符合准予报销的条件。

原告对被告的陈述异议是，《中华人民共和国社会保险法》赋予了被告在本行政区域的社会保险管理工作，但被告以我的住院收费专用票据不是原件为由不予报销，没有相关的法律、法规规定。故被告在其职权范围内不给我报销医疗费属于不作为行为。

经庭审质证因被告对原告证据1、2、3无异议应确认为有效证据；原告证据4，在被告给原告出具的辉县市城镇居民医疗费用审批单和2012年3月9日的编号为A1203001回执，就足以能证明原告已经向被告提出过医疗费用报销申请。关于被告辩称，被告给原告出具的编号为A1203001回执，是本单位的内部审批程序，只能证明本单位收到了原告的相关住院手续，不能证明原告的住院相关手续符合报销的规定。而在被告给原告的回执中载明了“胡*应在次月十五日后，携带本人身份证、农业银行卡到农业银行各网点领取医疗费。”的内容，被告对原告的该承诺，是真实有效的。故原告的证据4予以支持；庭审中被告称，法律、法规规定医院出具的医疗费用是原始单据可以报销，不是原始单据不予报销。原告的住院收费专用票据复印件虽然盖有医院复印病历专用章，但仍然不是原件，且又无法查证原告是否存在重复报销。原告虽将住院收费专用票据丢失，但有新乡市中心医院病人费用明细清单、出院证和2011年11月30日城镇居民住院介绍信一份佐证，又有医院出具并加盖新乡市中心医院复印病历专用章的住院收费专用票据复印件，就足以能证明原告住院所花医疗费的真实性。而原告是否存在重复报销，举证责任在被告，被告以无法查证为由应视为举证不能。故被告的辩称不予支持；原告对被告享有在本行政区域的社会保险管理职责无异议。

本院查明

经审理查明，原告胡*，男，1996年4月1日出生，汉族，学生，住辉县市百泉镇百泉村1区328号，于2008年参加社会医疗保险至今，2011年11月28日晚在下学校宿舍楼时不慎摔倒，造成腰椎骨折。2011年11月30日被告给原告出具了城镇居民住院介绍信一份，指定原告到新**心医院住院治疗。出院后医院给原告出具了新**心医院病人费用明细清单、出院证、住院收费专用票据各一份，但原告不慎将住院收费专用票据丢失，随后原告到医院说明情况，要求医院补开住院收费专用票据，新**心医院将其票据存根复印后，并加盖了新**心医院复印病历专用章交给原告。原告将被告给其出具的城镇居民住院介绍信和医院出具的相关手续到被告处申报，被告于2012年3月9日给原告出具了辉县市城镇居民医疗费用审批单和编号为A1203001回执，该回执载明原告应在次月十五日后，携带本人身份证、农业银行卡到农业银行各网点领取医疗费，原告按照被告的要求到银行未领到医疗费。原告多次到被告处催办报销医疗费，被告以原告不能提供住院收费专用票据报销联原件为由不予报销。为此，原告诉至本院，要求判决被告履行法定职责。

本院认为

本院认为，被告在本行政区域内有社会保险管理的法定职责；原告于2008年参加社会医疗保险至今，具有享受社会基本医疗保险待遇的资格；2011年11月28日晚原告在下学校宿舍楼时不慎摔倒受伤，2011年11月30日被告给原告出具了城镇居民住院介绍信一份，指定原告到新乡市中心医院住院治疗。出院后原告不慎将住院收费专用票据原件丢失，医院在其票据存根复印件上加盖了医院复印病历专用章，证明与原件核对无异。之后原告将新乡市中心医院病人费用明细清单、出院证，及住院收费专用票据加盖复印病历专用印章的复印件等相关手续交给被告审核，证明所花医疗费的真实性；被告于2012年3月9日给原告出具了辉县市城镇居民医疗费用审批单和编号为A1203001回执，证明原告已向被告提出过申请并已通过审核；原告将住院报销凭证原件丢失后进行了补救，且与其它证据相印证其住院花费事实的真实性。被告在明知原告其住院报销凭证原件丢失的情况下，不采取行之有效的解决办法，却仍以原告不能提供住院费用专用票据报销原件为由不予报销，实属不当。且被告对原告是否重复报销不能举证。故被告的抗辩理由不予支持。为保护当事人的合法权益，体现最大限度的司法救济，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第三项之规定，判决如下：

裁判结果

限被告辉县市社会医疗保险中心在判决生效后三十日内为原告胡*履行法定职责。

案件受理费50元由被告承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一三年十二月二十四日