原告于红旗诉被告济源**保险中心社会保险行政答复一案一审行政判决书

审理经过

原告于红旗诉被告济源**保险中心（以下简称市医保中心）社会保险行政答复一案，于2012年5月17日向本院提起诉讼。本院同日受理后，于2012年5月18日依法向被**保中心送达了应诉通知书和起诉状副本。本院依法组成合议庭，于2012年6月1日公开开庭审理了本案。原告于红旗及其委托代理人孙**，被**保中心的委托代理人王**、田**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

被**保中心2012年4月13日对于红旗作出了《关于要求支付更换假肢费用的答复》，主要内容为：2007年4月26日，根据于红旗的申请并经劳动能力鉴定委员会确认，其中心为于红旗安装了钛合金小腿假肢并支付了相关费用。根据《河南省工伤保险条例》第二十七条第二款规定，领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的工伤职工，工伤保险关系同时终止。河南省**责任公司（以下简称济**公司）已按（2008）济*一初字第2267号民事判决支付了于红旗一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，同时双方终止了劳动、工伤保险关系。2008年11月3日，济**公司到其中心办理了关于于红旗的停保手续，终止了于红旗的工伤保险关系。因此于红旗提出的由工伤保险基金承担每3年一次的假肢费用无任何根据，其单位不应予以支付。

原告诉称

原告于红旗诉称：2006年7月5日，其在济**公司从事井下工作时，被撞伤导致右小腿截肢。2006年7月25日，济源市人力资源和社会保障局认定其所受伤害为工伤，济源市**委员会确定其伤情为五级伤残。2007年4月26日，市医保中心根据其的伤残需要为其安装了钛合金小腿假肢。《河南省工伤职工辅助器具管理暂行办法》及其附件《河南省工伤职工辅助器具配置项目及费用限额标准》规定，下肢假肢三年更换一次。现在到了假肢更换的时间，其经济困难实在无力承担更换假肢的费用，2011年9月8日，其向市医保中心提出《支付更换右小腿假肢费用工伤保险待遇的申请书》，市医保中心于2011年9月8日收到申请，未在60日内作出具体行政行为。其于2012年1月13日向本院提起行政诉讼，要求判令市医保中心在一定期限内履行法定职责，本院于2012年3月6日作出（2012）济行初字第16号行政判决书，判**保中心在判决生效后60日内就其申请的支付更换假肢费用工伤保险待遇事项作出具体行政行为，市医保中心收到判决书后于2012年4月13日作出了《关于要求支付更换假肢费用的答复》，认为其原来所在的单位已经终止了其的工伤保险关系，市医保中心不应当支付其每三年一次的假肢费用。其认为，市医保中心对法律理解有误，终止工伤保险关系之后发生的伤害市中医保中心无支付待遇义务，对于终止工伤保险关系之前发生的工伤保险待遇，市医保中心仍应当履行支付义务，而本案中其所受伤害发生在终止工伤保险关系之前，属于一次伤害分批支付的情形。为维护其的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十三条第二款的规定，请求撤销市医保中心2012年4月13日对其作出的《关于要求支付更换假肢费用的答复》，并判**保中心重新作出具体行政行为。

被告辩称

被**保中心辩称：在于红旗2006年7月5日因工作原因受伤被认定为工伤和被评为五级伤残后，于红旗2007年4月7日申请配置左小腿假肢，经劳动能力鉴定委员会和其中心审批同意，其中心2007年4月26日根据于红旗的伤残需求为于红旗安装了钛合金假肢。《河南省工伤保险条例》第二十七条第二款规定，领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的工伤职工，工伤保险关系同时终止。于红旗受伤时系济**公司职工，济**公司已按（2008）济*一初字第2267号民事判决支付了于红旗一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的工伤职工，并于2008年11月3日在其中心办理了于红旗的工伤保险停保手续，双方从2008年11月1日起终止了劳动、工伤保险关系。因此，于红旗提出的由工伤保险基金承担其每3年更换一次的假肢费用无任何根据，不应予以支付，请求驳回于红旗的起诉。

被**保中心在法定期间向本院提交了作出被诉具体行政行为的证据材料，具体如下：

1、本院2012年3月6日作出的（2012）济行初字第16号行政判决书。

2、关于于红旗的工伤职工辅助器具配置申请表。

3、洛阳市**器技术中心2007年6月21日出具的关于于红旗小腿假肢费用的发票。

4、济**公司人力资源部2008年9月22日对于红旗作出的解除劳动合同通知书。

5、济**公司制作的关于于红旗的终止、解除劳动关系证明书（制作时间不详）。

6、济**公司人力资源部2008年11月3日制作的关于于红旗的工伤保险停保登记表。

7、济**公司2009年6月23日收取吕卫钢20000元的收据。

8、于**2010年1月6日出具的收到济**公司20000元（注明系于红旗工伤款）的收据。

9、卫**2010年1月19日出具的收到济**公司30000元（注明系取于红旗帐面工伤款）的收据。

10、卫**2010年2月4日出具的收到济**公司41587元（注明系取于红旗帐面工伤款已结清）的收据。

11、关于于红旗的失业保险金及医疗补助金审批表。

12、本院2009年2月16日作出的（2008）济*一初字第2267号民事判决书。

原告于红旗对市医保中心提交的证据材料的质证意见为：对证据材料1、2、3、8、9、10、11、12无异议；对证据材料4、5异议，认为这两个材料其没有收到，上面的签名“于红旗”不是其签的；对证据材料6有异议，认为这个表是不真实的；对证据材料7有异议，认为上面其没有签字，没有收到这个钱。

本院认证如下：市医保中心提交的证据1、2、3、6、8、9、10、11、12，具有关联性、合法性、客观性，可以作为本案认定事实的依据；市医保中心提交的证据4、5，系济**公司与于红旗之间的行为，而于红旗不予认可，故该两个证据的真实性存在疑问，不作为本案认定事实的依据；市医保中心提交的证据7，系济**公司收取吕*钢款的依据，并非于红旗领取济**公司款的依据，本案中不予认定。

本院查明

经过举证、质证、认证，结合庭审中各方各事人的陈述，本院确认案件事实如下：2003年3月，于红旗到济**公司从事井下工作。双方签订了劳动合同，济**公司为于红旗参加了工伤、失业保险。2006年7月5日，于红旗在工作中受伤，当天入住济**民医院进行治疗，经治疗于红旗左小腿截肢（于红旗诉称其右小腿截肢系笔误）。2006年7月25日，原济源市劳动和社会保障局认定于红旗所受伤害为工伤。2007年4月6日，济源市**委员会确定于红旗的伤残程度为五级伤残。2007年4月7日，于红旗申请配置左小腿假肢。2007年4月9日，济源市**委员会同意于红旗配置左小腿假肢。2007年4月16日，市医保中心同意按照《河南省辅助器具管理办法》标准为于红旗配置左小腿假肢。2007年4月24日，市医保中心根据于红旗的伤残需求让洛阳市**器技术中心为于红旗安装了左小腿钛合金假肢，并于2007年6月21日向该中心支付了小腿假肢费用6500元。2007年6月29日，市医保中心将于红旗的一次性伤残补助金9776元拨付给济**公司，之后于红旗将该款领走。2008年5月1日，于红旗以假肢质量存在问题以致行走不便，市医保中心却不予解决为由，自行到郑州市**肢装配部更换了假肢，支出费用14500元。当月，于红旗向济源市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求与济**公司解除劳动关系，享受一次性工伤保险待遇及失业待遇。2008年7月8日，济源市劳动争议仲裁委员会作出济劳仲裁字（2008）第317号仲裁裁决书，裁决：济**公司支付于红旗住院伙食补助费1897元、一次性工伤医疗补助金24312元、一次性伤残就业补助金85092元、伤残鉴定费300元，共计111601元，双方终止劳动、工伤保险关系，济**公司为于红旗为理失业保险手续；驳回于红旗的其他申诉请求。于红旗不服该仲裁裁决，于2008年8月21日向本院提起民事诉讼，要求：1、济**公司给付其住院伙食补助费2845元、医疗期内工资9000元、出院后护理费114256.8元、一次性伤残补助金9776元，共计135377.8元；2、济**公司承担其假肢费用122300元；3、终止劳动合同，济**公司支付其终止劳动合同工伤待遇122300元；4、济**公司支付其工伤津贴每月700元至判决确定之月。2008年11月3日，济**公司人力资源部向市医保中心提交了关于于红旗的工伤保险停保登记表，上面书写的保停日期为2008年11月1日，停保原因为终止劳动合同。市医保中心从2008年11月开始停止了于红旗的工伤保险关系。2009年2月16日，本院作出（2008）济*一初字第2267号民事判决书，判决：1、济**公司在本判决生效后十日内支付于红旗住院伙食补助费1883元、一次性工伤医疗补助金24312元、一次性伤残就业补助金85092元、伤残鉴定费300元，共计111587元，济**公司与于红旗终止劳动、工伤保险关系，济**公司为于红旗申请办理失业手续；2、驳回于红旗的其他诉讼请求。判决后当事人未上诉，该判决书于2009年3月5日发生法律效力。之后，济**公司将该判决确定的款项全部支付给了于红旗。2011年9月8日，于红旗以《河南省工伤职工辅助器具管理暂行办法》及其附件《河南省工伤职工辅助器具配置项目及费用限额标准》规定了下肢假肢三年更换一次，现在其到了假肢更换的时间为由，向市医保中心提出《支付更换右小腿（实际上是左小腿）假肢费用工伤保险待遇的申请书》。2012年4月13日，市医保中心对于红旗作出了《关于要求支付更换假肢费用的答复》，认为于红旗原来所在的单位济**公司已经终止了与于红旗的工伤保险关系，其中心不应当支付于红旗每三年一次的假肢更换费用，答复于红旗不予支付其更换假肢费用，并于2012年4月16日邮寄送达于红旗。

本院认为

本院认为：根据2010年12月8日修订、2011年11月1日起施行的《工伤保险条例》第三十二条规定，工伤职工因日常生活或者就业需要，可以安装假肢等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。由于辅助器具一般都有使用年限，年限届满需要更换，因此，本院认为，工伤职工更换假肢所需的费用也应按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。但是，工伤职工只有参加工伤保险，与工伤保险经办机构存在工伤保险关系，才能享受工伤保险待遇，其工伤保险待遇才能由工伤保险基金支付，否则不能享受由工伤保险基金支付的工伤保险待遇。本案中，第一，在于红旗2008年5月申请仲裁，要求解除与用人单位济**公司的劳动关系后，济**公司于2008年11月1日已到市医保中心办理了关于于红旗的工伤保险停保手续，不再缴纳关于于红旗的工伤保险费，故从2008年11月1日起，于红旗已不再参加工伤保险，与市医保中心不再存在工伤保险关系；第二，在于红旗2008年5月申请仲裁，要求解除与用人单位济**公司的劳动关系后，经过仲裁、诉讼，最终由人民法院作出的生效判决确定，济**公司支付于红旗一次性工伤医疗补助金24312元和一次性伤残就业补助金85092元，双方终止劳动、工伤保险关系，之后，于红旗已从济**公司领取了一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，故根据《河南省工伤保险条例》第二十七条关于“五级至十级工伤职工按**务院《工伤保险条例》第三十四条、第三十五条（该两个条款系修订前的条款）规定与用人单位解除或者终止劳动关系的，领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的工伤职工，工伤保险关系同时终止”的规定，于红旗与市医保中心的工伤保险关系已经终止。因此，于红旗2011年9月8日向市医保中心提出支付更换假肢费用申请时已与市医保中心不存在工伤保险关系，不能再享受由工伤保险基金支付的工伤保险待遇。市医保中心对于红旗的申请作出的答复行为，并无不当。于红旗认为市医保中心应当支付其更换假肢的费用，所作出的不予支付更换假肢费用的答复行为侵犯了其合法权益，理由不能成立，其诉讼请求本院不予支持。《最**法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告于红旗的诉讼请求。

案件受理费50元，由原告于红旗负担。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。

裁判日期

二0一二年六月二十八日