朱*明诉合众人寿**阳中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告朱**与被告合众人**阳中心支公司（以下简称合众人寿南**司）为保险合同纠纷一案，原告于2015年3月18日诉至本院。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告朱**的委托代理人程**、被告合众人寿南**司的委托代理人李*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：经被告业务员谢**介绍，原告与被告于2010年1月14日签订了一份个人寿险保险单，投保事项为“幸福人生”、“附加重疾”，保险金额分别为32000元、30000元，保险期间终身，生效日为2011年1月19日。合同中重大疾病保险条款第2、3项规定：保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所定义的重大疾病，我们按照本附加合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。2014年9月10日，原告患病冠心病，在南阳**民医院行冠状动脉造影及支架植入术，住院治疗9天，花费医疗费33904.53元，符合合同第6、4项重大疾病（五），但被告无理拒绝赔付。请求依法判令被告赔付原告保险金30000元，诉讼费用由被告承担。

原告为支持其诉讼请求，向法庭提交以下证据：

1、原告身份证复印件一份，证明原告的基本情况。

2、被告出具的理赔结案通知书，证明被告拒绝赔偿。

3、人身保险合同，证明原告于2010年1月在被告公司投保幸福人生终身寿险的情况。

4、诊断证明及相关病历材料，证明原告于2014年9月10日患冠心病，在南阳**民医院进行冠状动脉造影及支架手术。

被告辩称

被告合众人寿南**司辩称：投保人在签订保险合同时，投保须知明确投保人认真阅读产品说明书的内容，投保人在投保时签订有人身保险投保提示书，再次提醒投保人有关重要条款的内容；投保人在医院进行的是冠状动脉造影及支架植入术，而根据保险条款第6、4第5小项，被告承担的是冠状动脉搭桥术，原告手术不在承保范围，原告所患疾病没有达到赔付标准，我公司拒赔并无不当。

被告没有向法庭提供证据。

本院查明

经庭审质证，被告对原告提供的证据1-4的真实性无异议，仅对证据3、4的证明目的有异议。本院认为，对证明目的有异议是原、被告所站立场不同，导致认识、理解不同，不影响证据的效力。故本院对原告证据的证明效力予以确认。

根据当事人陈述、举证及法庭认证，本院确认以下案件事实：2010年1月14日，原告朱**与被告合众人寿南**司签订了合众幸福人生终身寿险（分红型）及合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险合同一份，合同生效日期为2010年1月19日，每年交费1130.40元，交费年期为20年，保险金额分别为32000元和30000元，保险期间为终身。附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款第2、3项约定：被保险人初次发生并且经专科医生明确诊断患本附加合同所定义的重大疾病，我们按照本附加合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。合同释义部分第6、4第（五）项载明重大病疾之一是冠状动脉搭桥术，解释为“指为治病严重的冠心病实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术等非开胸介入手术不在保障范围内”。2014年9月10日，原告朱**患冠心病、心绞痛在南阳**民医院住院治疗，并进行了冠状动脉造影及支架植入手术，住院治疗9天，花费医疗费33904.53元。被告以原告所患疾病未达重疾标准为由不予赔付。

本院认为

本院认为，原告朱**与被告合众人寿南**司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，为有效合同，双方应按照合同约定履行自己的义务。本案中，保险公司制定的格式合同对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其未列举的疾病同样也可能是重大疾病，根据《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》的相关规定，当事人对格式条款的理解有争议，应当按照合同所使用的词句、合同条款、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，应当作出有利于被保险人的解释；同时被告在格式条款中把冠状动脉支架植入术排除在重大疾病范围内属于责任免除条款，根据相关司法解释，对于合同所约定的免责条款，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及有关法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案被告没有举证证明自己已经尽到明确说明的义务，故该免责条款对原告不产生效力。原告患冠心病等疾病，并住院进行手术治疗，身体健康严重受损，被告否认该病属重大疾病，不予赔付，显然有失公正，故本院对原告的诉讼请求予以支持。被告的辩解意见不能成立，本院不予采信。本案经调解无效。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

裁判结果

被告合众人**阳中心支公司于判决生效后三十日内向原告朱**给付重大疾病保险金30000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费550元，由被告合众人**阳中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年七月二十日