昆山上**有限公司与国泰财**任公司江**公司、国泰财**任公司江**公司苏州营销服务部保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人国泰财**任公司江苏分**（以下简称国泰江苏分**）因与被上诉人昆山上**有限公司（以下简称上**公司）、国泰财**任公司江苏分**苏州营销服务部（以下简称国泰苏州服务部）保险合同纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院（2015）昆商初字第01797号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年8月13日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审原告诉称

上**公司一审诉称：2012年8月9日，上**公司投保国**分公司、国泰苏州服务部雇主责任保险，附加新员工自动保障与申报宽限期扩展条款，保险期间2012年8月10日至2013年8月9日。2013年1月12日，上**公司员工朱*发生工伤，经鉴定为伤残九级。上**公司多次要求国**分公司、国泰苏州服务部按合同约定赔偿保险金，国**分公司、国泰苏州服务部开始同意赔偿，后以各种理由推诿不赔。为此提起诉讼，请求判令国**分公司、国泰苏州服务部赔偿保险金293022元，本案诉讼费用由国**分公司、国泰苏州服务部负担。庭审中，上**公司明确293022元的构成包括伤残补偿45000元、医疗费20000元、误工费18000元、住院津贴1500元、一次性伤残补助金27000元，一次性工伤医疗补助金112482元、一次性伤残就业补助金48020元、律师费20000元、公证费1020元。

为支持其诉讼，上东**司提交下列证据：

1、雇主责任保险报价单，证明双方对赔偿项目、标准的确定。

2、雇主责任险投保单，证明双方对赔偿标准的确定。

3、雇主责任险保险单，证明上**公司与国**分公司、国泰苏州服务部之间存在保险合同关系，保险期间为2012年8月10日至2013年8月9日，适用新员工自动保障与宽限期附加条款，对赔偿项目及标准有明确约定，且合同上注明业务联系人为郭**。

4、劳动合同，证明2012年12月12日朱*入职、为上东**公司员工。

5、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知，证明2013年1月12日朱*受伤、2013年2月4日认定工伤、2013年12月14日鉴定伤残九级。

6、住院费发票、出院记录、用药明细清单，证明朱*的诊疗情况及医药费支出。

7、医事证明，证明朱*的误工时间。

8、律师费、公证费发票，证明国**分公司、国泰苏州服务部的违约行为导致上东**司公证费、律师费的额外支出，依据保险条款第五条的约定，该费用由国**分公司、国泰苏州服务部负担。

9、退厂申请表，证明朱*与上**公司解除劳动关系。

10、公证书一本，其中，12月份加保名单邮件，证明上东**司于2012年12月31日将朱*、吕科长信息提交至国泰江苏分公司、国泰苏州服务部处；朱*报案单邮件，证明上东**司当日将朱*受伤信息提交国泰江苏分公司、国泰苏州服务部处；同样情况赔付案例，证明吕科长与朱*均在2012年12月加保名单中。2013年8月5日吕科长出险并于2013年12月30日获得赔付，国泰江苏分公司、国泰苏州服务部应按照管理及保险合同的约定对朱*进行赔付）

11、医药费收据14张（含第六人民医院挂号单、检查费），证明朱*2013年1月12日先去第六人民医院检查及门诊费支出。

12、第六人民医院检查报告单，证明受伤当日认为不严重，2013年1月12日早初步确诊骨折。

13、2012年8月至12月、2013年1月至7月人员变动信息邮件，证明上东**司的加退保人员名单于当月底告知国**分公司、国泰苏州服务部。

14、被告盖章的2012年8月至10月、2012年12月、2013年3月加退保名单，证明被告盖章日期均为2013年5月20日，工作迟延。

15、J313NF00105P批单，证明国泰江苏分公司、国泰苏州服务部工作迟延，就人员变动信息未及时批改。

16、J313NF00020P批单，证明国泰江苏分公司、国泰苏州服务部工作混乱，故意重复批改、迟延批改。

一审被告辩称

国泰**分公司、国泰**服务部共同辩称：1、上东**司提供的考勤信息记录显示2013年1月12日周六朱*休息，与上东**司目前主张的出险日期有冲突。根据保险合同约定上东**司需要在出险后24小时内拨打400-820-5188报案，保险公司至今未收到上东**司的报案，由于上东**司未履行上述义务，致使保险事故的原因、性质、损失程度难于确定，保险人不承担保险责任；2、根据上东**司提供的劳动合同，朱*入职日期为2012年12月12日，保险公司批单生效日期为2013年2月5日，已经超出了员工自动保障条款与宽限期的范围，因此保险公司不承担本次保险事故；3、对上东**司主张各项损失有异议。核定的损失包括医疗费19900元、误工费3938.9元、一次性伤残补助金9732.8元，一次性工伤医疗补助金110561.25元、一次性伤残就业补助金48020元，合计192152.95元。

国**分公司、国泰苏州服务部提交下列证据：

1、雇主责任险投保单、保险批单，证明该公司已经向上东**司明确解释说明保险条款及相关除外责任，以及该公司于2013年2月4日收到批加人员名单，2月5日批单生效。

2、收条、员工个人资料表、考勤明细、劳动合同、工资明细，证明2013年1月12日周六朱*休息，与工伤认定书上所载明的工伤时间不符合；劳动合同用于证明朱*的入职时间为2012年12月12日，在该公司收到相关批改名单后，已经超出自动宽限期与保障条款的范围。工资明细显示保险事故后，受伤职工朱*的实际工资情况及上**公司实际支付朱*的工资。

3、工伤赔偿协议书、记账凭证、现金支票、电子回单，证明本次事故上东**司与受伤职工协商赔付金额为178502元。

经原审庭审举证、质证，国泰江苏分公司、国泰苏州服务部质证意见为：对上**公司证据1、2、3真实性、合法性、关联性无异议，但郭**并非被告员工，该部分证据恰可证明国泰江苏分公司、国泰苏州服务部充分解释保险条款包括责任免除的内容。对证据4真实性、合法性、关联性无异议。对证据5形式认可，内容不认可。对证据6真实性、合法性、关联性无异议，根据保险合同约定，应扣免赔额100元，医疗费认可19900元。对证据7真实性、合法性、关联性无异议，但根据公安部门人身损害的相关标准认可误工费85天。对证据8真实性、合法性、关联性无异议，但不属于保险公司责任范围，法律费用指上**公司与其职工间诉讼的相关费用。对证据9真实性、合法性、关联性无异议。对证据10真实性认可，关联性不认可，投保人以电子邮件方式提出加保名单仅为要约，需经保险人作出同意承保的承诺，合同才能成立，且郭**并非被告员工，公证书不能证明被告收到批改申请，吕科长是在批单生效后出险，与本案情况不同。对证据11没有异议。对证据12真实性没有异议，不能说明发生工伤的准确时间。对证据13真实性、关联性均不认可。对证据14没有异议。对证据15真实性、关联性无异议。对证据16真实性、关联性无异议。

上东**司质证意见为：对国**分公司、国泰苏州服务部证据1中的投保单及投保单后的明细表、人员名单无异议，但保险条款如与国**分公司、国泰苏州服务部实际交付上东**司的保险单的条款不一致，应以保险单的条款为准；对批单不认可。对证据2中的收条、员工个人资料表、考勤明细、劳动合同认可，工资明细表未收到证据不质证，关于考勤记录，朱*2013年1月10日上夜班，2013年1月11日早上7时30分下夜班前受伤，当日没有就医，2012年1月12日早上去张浦的昆山市第六人民医院检查，根据检查情况直接前往第一人民医院住院治疗，工伤申报按第一人民医院确诊日期填写。对证据3真实性无异议，关联性不认可，国**分公司、国泰苏州服务部应按保险合同约定的项目及金额进行赔偿，朱*不是保险合同当事人，上东**司与朱*如何协商赔偿与被告无关。

一审法院认为

原审法院认证如下：关于上**公司证据。国**分公司、国泰苏州服务部对上**公司证据1、2、3、4、6、7、8、9真实性、关联性、合法性无异议，该院予以认定。被告对上**公司证据5形式真实性无异议，该院对此予以认定。国**分公司、国泰苏州服务部对上**公司证据10、12真实性无异议，该院对此予以认定。国**分公司、国泰苏州服务部对上**公司证据11、14无异议，该院予以认定。国**分公司、国泰苏州服务部对上**公司证据15、16真实性、关联性无异议，该院对此予以认定。上**公司证据13系电子邮件，其中，标题为“12月份上东方加退、保资料（加保＊13；退保＊19）Update”邮件与证据10的12月邮件不一致，现国**分公司、国泰苏州服务部对证据13不认可，该证据缺乏印证，该院不予认定。关于国**分公司、国泰苏州服务部证据。上**公司对国**分公司、国泰苏州服务部证据1中投保单及附件真实性无异议，该院对此予以认定。上**公司对证据1中批单不认可，现朱*遭受伤害在先，国**分公司、国泰苏州服务部出具批单在后，批单关联性该院不予认定。上**公司对国**分公司、国泰苏州服务部证据2中的收条、员工个人资料表、考勤明细、劳动合同认可，该院予以认定。上**公司对国**分公司、国泰苏州服务部证据2中的工资明细表认为未收到证据不质证，经审查，国**分公司、国泰苏州服务部提交了该证据，明细单盖有上**公司财务专用单，且该证据为上**公司认可的收条第4项内容，该院对该证据予以认定。上**公司对国**分公司、国泰苏州服务部证据3真实性无异议，该院对此予以认定。

原审法院经审理查明：上东**司投保国泰苏州服务部雇主责任保险、附加雇主补偿保险条款，国泰苏州服务部于2012年8月9日签发J312NF000583号保险单，投保人、被保险人均为上东**司，保险期间2012年8月10日至2013年8月9日。参保总人数209人，其中59人雇主责任保险项下每人伤残补偿赔偿限额200000元、每人身故补偿赔偿限额200000元、每人停工留薪补偿限额每天100元、每人医疗费用补偿赔偿限额20000元，附加雇主补偿保险保障项目与雇主责任保险一致；150人雇主责任保险项下每人伤残补偿赔偿限额300000元、每人身故补偿赔偿限额300000元、每人停工留薪补偿限额每天100元、每人医疗费用补偿赔偿限额20000元，附加雇主补偿保险保障项目与雇主责任保险一致；按209人计的每次事故赔偿限额1000000元，保险期间内累计赔偿限额2000000元。保险单注明误工费免赔5天，最长180天，医疗费免赔100天（原文为“天”），并注明适用条款包括新员工自动保障与申报宽限期扩展条款。

2012年12月12日，上**公司与朱*签订劳动合同，劳动期限自2012年12月12日至2015年12月31日，每周工作5日天，每天工作8小时，计时工资，正常工作时间工资每月1370元，加班工资计发基数每月1370元。2013年1月12日，朱*在昆山**民医院X光检查印象为左足第二、三趾近节趾骨骨折。同日，朱*至昆山**民医院住院治疗，住院16天，期间行骨折切开复位内固定术。出院记录载入院情况包括：“重物压伤左足疼痛、活动受限一天患者一天前不慎被重物压伤，致左足疼痛、肿胀、活动受限、不能行走，于**就诊，查X片示左足第2、3趾近节趾骨骨折，断端移位，外院未予以特殊处理，今为求下一步诊治来我院就诊，门诊拟左足第2、3趾近节趾骨骨折收住院，进一步诊治。”2013年8月28日，朱*再次至昆山**民医院住院治疗，住院8天，期间行切开取内固定术。两次住院期间医疗费用计23478.32元。昆山**民医院共出具医事证明书5份，医嘱共休164天。

2013年2月4日，昆工伤认字（2013）第01030号工伤认定决定书认定2013年1月12日朱*在工作中所发生的砸压事故中受伤害属于工伤。2013年12月14日，（2013）工（昆）第4505号劳动能力鉴定结论通知核准朱*伤残等级符合九级。

朱*2012年12月工资1348.28元，2013年1月工资1705.57元，其中工伤补助934元，2013年2月至6月月工资1370元，均为工伤补助，2013年7月至10月月工资1530元，均为工伤补助。2013年11月，上**公司未再支付朱*工资。2013年12月26日，上**公司与朱*签订工伤赔偿协议书，确认上**公司支付全部医疗费用、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费，上**公司一次性支付后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性工伤医疗和伤残就业补助金等各项费用共计178502元，朱*领取上述费用后，同意放弃向上**公司主张任何工伤赔偿及其他诉讼权利，双方间无其他任何债权债务关系。上**公司已按约付款。2014年2月27日，上**公司办理朱*退工手续。后上**公司要求被告赔偿保险金，双方协商未果，上**公司遂向原审法院提起诉讼。

原审法院另查明：根据双方确认的保险明细单，雇主责任险的保险责任范围为：在保险期间内，被保险人的雇员，在受雇过程中，从事与本保单所载明的被保险人业务有关的工伤时，因遭受意外而导致受伤，死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。投保人数，无社保人员150人，有社保人员59人。无社保赔偿限额：身故保额30万元，伤残保额30万元（一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级15%、十级10%），意外医疗费每人每次最高2万元，误工费每天100元，住院津贴每天60元，一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残补助金三项均约定按相关规定进行赔付。有社保赔偿限额：身故保额20万元，伤残保额20万元（一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级15%、十级10%），意外医疗费每人每次最高2万元，误工费每天100元，住院津贴每天60元，一次性伤残就业补助金约定按相关规定进行赔付。医疗费免赔100元，误工费免赔5天，最长180天。扩展条款包括新员工自动保障与申报宽限期附加条款（30天）。特别约定包括：雇主责任险项下的死亡、残疾责任，雇员因工致残一至十级，保险人按照保险约定的各项赔偿限额向被保险人给付。误工费的赔偿标准，以保单项下约定的日工资限额乘以误工天数。被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后24小时内向保险公司报案，报案电话为400-808-5188，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿。

再查明：保险单附有保险条款。雇主责任保险条款第四条规定，在保险期间内，被保险人的雇员在从事保险合同载明的业务时遭受工伤所致伤残或身故，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。第五条规定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用及事先经保险人书面同意支付的其他必要合理费用，保险人按照保险合同的约定负责承担。新员工自动保障与申报宽限期附加条款规定，投保人应在投保时提供被保险人的全体雇员名单及其信息资料包括工种、工资、社会保险参保情况等作为保险费计算和理赔的基础，发生名单或信息资料变动时，投保人须以书面形式在30个工作日即申报宽限期内向保险人申报，由保险人确认后办理批改手续，相应的变更于次日零时生效，并据此计算变动人员的承保期间和实际应收保险费。保险人将以被保险人最新申报的名单为理赔的依据。保险事故发生时，遭受身体伤害的被保险人的雇员尚未列入名单，但同时满足下列条件的，保险人仍同意按保险合同的规定承担赔偿责任：1、被保险人于事故发生时可以提供最新的全体雇员信息；2、被保险人于事故发生时可以提供合理的证明文件如劳动合同，说明遭受身体伤害的雇员因为是在上述申报宽限期内入职所以尚未申报。

原审法院归纳的争议焦点为：1、国**分公司、国泰苏州服务部是否承担赔偿保险金责任？2、国**分公司、国泰苏州服务部如需承担赔偿责任，赔偿金额如何确定？

关于国**分公司、国泰苏州服务部是否承担赔偿保险金责任的问题。该院认为：首先，保险单仅有国泰苏州服务部签章，保险人应为国泰苏州服务部。其次，上东**司、国泰苏州服务部间的保险合同适用新员工自动保障与申报宽限期附加条款，根据条款约定，宽限期30个工作日。朱*劳动期限始于2012年12月12日，至2013年1月12日住院时，未超出30个工作日宽限期。最后，根据医疗记录，可以认定朱*受伤实际时间为2013年1月11日，虽然考勤记录显示当日朱*系旷工，但根据该记录，朱*住院之日即2013年1月12日起至2013年1月31日，除了周六、周日记周*，其余均记为旷工，故不能仅以“旷工”记录排除朱*遭受工伤的可能。现昆工伤认字（2013）第01030号工伤认定决定书、（2013）工（昆）第4505号劳动能力鉴定结论通知均确认朱*遭受工伤，国泰苏州服务部对此提出异议，依据不足。综上，国泰苏州服务部应承担赔偿保险金责任。

关于赔偿金额的问题。该院认为：首先，根据合同约定的保障项目，结合上东**司主张，各项金额认定如下：

1、伤残补偿，朱*未参加社保，工伤九级，按限额30万元，15%的赔偿比例计算45000元；

2、医疗费，两次住院期间医疗费用23478.32元，减免赔额100元，余额超出限额，按限额计算20000元。

3、误工费，朱*在昆山**民医院住院两次计24天，该院医嘱休164天，减免赔5天，超出约定的180天期限，按180天每天100元计算18000元；

4、住院津贴，按住院24天，每天60元计算1440元；

5、一次性伤残补助金，朱**伤九级，计算9个月本人工资12330元；

6、一次性工伤医疗补助金，双方认可110561.25元，该院予以认定；

7、一次性伤残就业补助金，双方认可48020元，该院予以认定；

8、律师费、公证费，上东**司主张律师费、公证费的依据为雇主责任险条款第五条，根据该条款，适用应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用及事先经保险人书面同意支付的其他必要合理费用，上东**司为本次诉讼支付的律师费、公证费不符合该条款内容，该院不予认定。

上述认定的金额合计255351.25元。

其次，上东**司、国泰苏州服务部之间的雇主责任险属责任保险，上东**司以自己名义主张保险金，不应超出其对朱*实际承担的赔偿责任。上东**司认为国泰苏州服务部应按保险合同约定的项目及金额进行赔偿、上东**司与朱*如何协商赔偿与被告无关，缺乏依据。根据本案现有证据，上东**司于2013年1月至10月支付朱*工伤补助13904元，签订工伤补偿协议后又支付178502元，其已支付的医疗费按合同约定限额20000计算，合计212406元。上东**司以自己名义主张保险金超出212406元部分，缺乏依据，该院不予支持。综上，国泰苏州服务部应向上东**司赔偿保险金212406元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第六十五条之规定，判决：一、国泰苏州服务部赔偿上东**司保险金212406元，于判决生效之日起十日内履行。二、驳回上东**司的其他诉讼请求。如未按决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果义务方未按判决书指定的期间履行义务的，权利方可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，于判决书规定的履行期间的最后一日起二年内申请执行。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。案件受理费5696元，由上东**司负担1567元，国泰苏州服务部负担4129元。此款上东**司已预交，该院不再退还，国泰苏州服务部负担部分于赔偿保险金时一并支付给上东**司。

上诉人诉称

上诉人国泰江苏分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：1、根据上东**司提供的入院记录显示2013年1月12日朱*受伤住院，载明朱*受伤为住院前一天，即2013年1月11日，而上东**司提供的考勤资料显示2013年1月11日为旷工，与工伤认定书所载的工伤时间2013年1月12日不相符，现未有证据证明朱*受伤是在2013年1月10日夜班期间，于2013年1月11日早晨7时30分下班前受伤。2、根据朱*与上东**司签订的工伤赔偿协议，上东**司支付工伤伤残补助金、一次性工伤医疗和伤残就业补助金等共计178502元，上东**司2013年1月至10月支付朱*工伤补助金13904未见相关支付凭证。3、郭**非国泰财险江苏分公司员工，从未授权其代为办理保险批改、理赔相关事宜。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

被上诉人辩称

被上诉人上东**司二审答辩称：郭**在保险合同的第一页盖有其联系电话，保险合同也是通过郭**订立的，所有的沟通均是通过郭**完成的。原审判决认定事实清楚，请求二审法院维持原判。

本院查明

本院二审经审理查明，对原审法院查明的事实，双方当事人认为没有异议，本院对无异议的事实予以确认。

本院认为

本院认为：昆山市人力资源和社会保障局经调查核实，出具昆工伤认字（2013）第01030号《工伤认定决定书》认定朱**因砸压受到的伤害属于工伤，国泰财险江苏分公司主张此伤害事故非工伤事故，未能提供相应证据，故其上述主张不能成立。原审法院查明上**公司通过发放工资的形式自2013年1月至10月向朱*的银行卡支付工伤补助金13904元，国泰财险江苏分公司二审中确认对原审中已经查明的事实并无异议，因此其上诉认为上**公司支付朱*13904元缺乏凭证的主张，本院不予采纳。国泰财险江苏分公司上诉主张郭**非其工作人员，由于该事实与本案的处理没有直接的关联性，原审法院对郭**系国泰财险江苏分公司苏州营销服务部代理人的身份未予认定，故本院对此不予理涉。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5696元，由上诉人国泰江苏分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年九月九日