上诉人中国平安**司江苏分公司与被上诉人杨*保险合同纠纷一案的民事判决书
审理经过
上诉人中国平安**司江苏分公司（以下简称平安保险江苏分公司）因与被上诉人杨*保险合同纠纷一案，不服南京市溧水区人民法院（2014）溧商初字第527号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月7日立案受理，并依法组成合议庭，于2014年12月9日公开开庭进行了审理。上诉人平安保险江苏分公司委托代理人庞*，被上诉人杨*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
杨*一审诉称：2011年9月14日，杨*为其所有的苏A×××××轿车在平安保险江苏分公司投保交强险和第三者责任险，并投保不计免赔。2012年4月16日，杨*驾驶投保车辆与王**驾驶二轮电动车发生碰撞，致王**受伤及两车损坏的交通事故。经法院判决杨*应向王**支付赔偿款75584.89元，现杨*已履行判决书确定的赔付义务，但在理赔时遭到拒绝，故请求判令平安保险江苏分公司支付杨*保险金75584.89元，并承担案件诉讼费用。
平安保险江苏分公司一审辩称：对杨*诉称的在保险期限内发生保险事故的事实无异议，但应扣除15%的非医保用药金额，且不应承担鉴定费。
一审法院查明
原审法院经审理查明：2011年9月14日，杨*为其所有的苏A×××××轿车在平安保险江苏分公司投保商业第三者责任保险，保险期限自2011年9月16日起至2012年9月15日止，赔偿限额200000元。2012年4月16日，杨*驾驶苏A×××××轿车与王**驾驶二轮电动车发生碰撞，造成王**受伤及两车损坏的交通事故，杨*负事故主要责任。王**将杨*及平安保险江苏分公司诉至法院，要求赔偿其相应损失。2014年3月31日，原审法院判决杨*赔偿王**75584.89元。2014年6月19日，南京**民法院二审维持原判。2014年7月25日，杨*履行全部赔款义务。之后，杨*要求平安保险公司江苏分公司予以理赔，但遭拒。
一审法院认为
原审法院认为：杨*与平安保险江苏分公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。杨*驾驶投保车辆在保险期间内发生事故，造成第三者王**损失，平安保险江苏分公司应向杨*理赔。杨*主张的损失金额75584.89元有生效法律文书以及实际支付赔款凭证予以证实，该诉讼请求合法有据，应予支持。平安保险江苏分公司辩称应扣除15%的非医保用药金额及不承担鉴定费的意见，因其未举证证明已就相应的免责条款向杨*履行了明确说明义务，故该免责条款对杨*不产生效力，应不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审法院判决：
中国平安**司江苏分公司于判决生效后十日内赔偿杨*75584.89元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1690元，减半收取845元，由中国平**有限公司江苏分公司负担。
上诉人诉称
平安保险江苏分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，并依法改判或发回重审，由杨*负担全部诉讼费用。理由是：1.原审判决在认定医疗费时并未按照国家基本医疗保险标准扣除非医保用药，显属错误。该观点已由江苏**民法院在《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第9条予以规定，且双方合同条款也已有载明；2.王**受伤后并非一直住院，中途存在“挂床”现象，故应扣除部分医疗费用。在机动车交通事故责任纠纷案件中，平安保险江苏分公司申请调查，但未得到支持，以致无法确定赔偿数额；3.在机动车交通事故责任纠纷案件中，另有王**支出的鉴定费2960元属于间接损失，不属于保险范围。
被上诉人辩称
被上诉人杨**辩称：1.平安**分公司未就扣除非医保用药承担明确说明义务；2.王**挂床问题，另案中，平安**分公司撤回了对王**的重新鉴定申请；3.关于鉴定费问题，不清楚如何计算。
本院查明
双方当事人在二审阶段均未提交新的证据，且对原审判决认定事实均无异议，本院予以确认。
本院另查明：平安保险江苏分公司主张应扣除非医保用药费用系根据《机动车辆保险条款》第一章第十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿数额内核定人身伤亡的赔偿金额。”另外，该条款第一条约定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。”
对于前述保险条款中免赔事项，平安保险江苏分公司未提交证据证明已履行明确说明义务。
在王*乐诉杨**平安保险江苏分公司机动车交通事故责任纠纷一案中，生效判决已确定鉴定费2960元包含在杨**承担的75584.89元赔偿款中。
上述事实，有《机动车辆保险条款》、二审庭审笔录在卷为凭。
经双方当事人确认，二审归纳争议焦点为：1.对于平安保险江苏分公司主张应扣除的非医保用药，该公司是否尽到明确说明义务；2.王**主张的赔偿额中是否存在虚假情形并应予扣除；3.鉴定费2960元是否应由平安保险江苏分公司赔偿。
本院认为
本院认为：根据我国《保险法》第十条第一款的规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。因此，杨*与平安保险江苏分公司依法自愿订立的保险合同合法有效，双方当事人均应依约履行。根据双方保险条款第一条规定，杨*作为被保险人因对王**发生交通事故造成其人身损害，相应的损失应由平安保险江苏分公司负责赔偿。
《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。据此，平安保险江苏分公司认为保险款中应扣除相应比例非医保用药，该条款属于免除或减轻其责任条款，应由该公司履行明确说明义务，但该公司未就此举证证明，故应承担举证不能的责任。
杨**支付给王**因交通事故所发生的赔偿款数额，已经人民法院生效判决予以确认，故平安保险江苏分公司对此提出异议应不予支持。
根据《机动车辆保险条款》第一条约定，王**因交通事故所发生的鉴定费用，属于实际发生的损失，且生效判决已确定由杨*承担，故原审判决据此判令该款项属于案涉保险赔偿范围并无不当，应予维持。
综上，上诉人平安保险江苏分公司的上诉主张事实根据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：
二审裁判结果
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费128元，由上诉人平安保险江苏分公司负担。
本判决为终审判决。
裁判日期
二〇一四年十二月九日
