上诉人戴**与被上诉人利安人**江苏分公司、江苏百**有限公司保险纠纷一案的民事判决书

审理经过

上诉人戴**因与被上诉人利安人**江苏分公司（以下简称利安**分公司）、江苏百**有限公司（以下简称百**公司）保险纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2014）玄商初字第1441号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月3日立案受理，并依法组成合议庭，于2015年5月22日公开开庭进行了审理，上诉人戴**的委托代理人王*，被上诉人利安**分公司的委托代理人经绎、蒋**，百**公司的委托代理人吴*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

戴**一审诉称：2012年5月26日，其参加百**公司组织的旅游，并交纳了旅游意外险费用，由利安**分公司承保。当日，其因车辆颠簸造成伤害，后鉴定为九级伤残，花费医疗费62814.71元。其向利安**分公司理赔遭拒，遂诉至法院，要求利安**分公司赔偿旅游意外伤害保险10万元、旅游意外伤害医疗保险1万元及其它隐藏的保险金，百**公司对此承担连带责任。

一审被告辩称

利安**分公司一审辩称：1、对于戴**主张的旅游意外伤害保险合同关系的成立无异议。2、对戴**发生保险事故也无异议。3、戴**主张的保险理赔数额不符合保险合同约定。对于意外医疗伤害保险金部分，戴**未提供其自行承担的医疗费票据，故不予赔偿。对于意外伤害伤残保险金部分，根据戴**的××等级赔偿1万元。4、不存在戴**所称的隐藏的保险金，利安**分公司与百**公司之间的协议属于打包结算，保险费为8万元，戴**向百**公司交纳的费用与利安**分公司无关。

百**公司辩称：其是向戴**赠送的旅游意外伤害保险，并未收取10元的保险费，对于保险理赔事宜，其不承担责任。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2012年5月26日戴**参加了由百**公司组织的特价线路丫山花海、石林迷宫一日游。戴**乘坐的车辆在行驶过程中发生颠簸，戴**未系安全带，被从座位颠起落下后受伤。后戴**因骨折入住南**楼医院治疗，共支付费用60705.01元（由车辆所有单位江苏**汽车公司垫付），并支付了其它医疗费2109.7元、急救车费170元、××辅助器具费68.38元，戴**经伤情鉴定为九级伤残，为此支付鉴定费1574元。戴**遂将江苏**汽车公司（以下简称外**公司）及百**公司等诉至南京市秦淮区人民法院。南京市秦淮区人民法院作出（2013）秦*初字第2421号民事判决认定戴**应当自担20%的损失（损失总额为医疗费2109.7元、急救车费170元、××辅助器具费68.38元、鉴定费1574元、护理费5110元、营养费1350元、误工费15749元、交通费300元、××赔偿金118708元、精神损害抚慰金1万元，合计155139.08元），判决外**公司赔偿戴**80%的损失124111元。后戴**上诉至南京市中级人民法院，经法院调解，外**公司赔偿其14万元。

此后，戴**通过利安**分公司网站发现其保单信息：个人保单号130009000143267，保险期间为2012年5月26日，交费方式为趸交，保费0.5元，旅游意外伤害保险基本保障责任，保额10万元，旅游意外伤害保险医疗保险责任1万元。戴**遂于2014年3月向利安**分公司提出理赔申请，因双方对理赔数额产生争议，戴**遂诉至原审法院。

原审案件审理中，戴**认为：蒋**系其此行的召集人，戴**交给蒋**98元旅游费、10元保险费，委托蒋**向百**公司交纳。百**公司收费后并未向戴**出具票据，仅交付了一份行程单。该行程单中明确写明百**公司购买了旅行社责任险，游客可自行增加旅游意外险，费用为每人10元。戴**交纳保险费后，百**公司未告知其相关的保险内容，经戴**事后查询利安**分公司承担的旅游意外伤害险的收费仅0.5元，则戴**有理由认为还存在另外9.5元保险费对应的保险险种，利安**分公司和百**公司应当向戴**提供此保险的相关内容，同时戴**在保险期间发生了意外伤害的保险事故，利安**分公司应当按保险金额支付保险金。百**公司系利安**分公司的代理人，应当如实告知戴**其代理的事项，对于给戴**造成的损失应当与利安**分公司承担连带责任。为证明其观点，戴**提供一份“A230.丫山花海、石林迷宫一日”行程单，该行程单中备注说明栏载明：“我社已按国家规定购买旅行社责任险。游客可自行增加旅游意外险，费用为10元／人”。

一审法院认为

利安**分公司认为：其与百**公司之间系长期业务关系。2011年12月30日，其与百**公司签订了一份旅游意外伤害保险协议书（以下简称保险协议书），约定：国内旅游保险金额10万元，其中意外伤害事故和意外伤害××7万元，意外伤害医疗3万元；其承诺不按人数及单价收取保费，由百**公司一次性交付8万元作为百**公司在保险期内组织的所有游客的保费；保险期间为2012年1月1日至2012年12月31日；百**公司应在出团前将游客名单上传至自己的分销系统，由利安**分公司自行在分销系统提取游客名单。戴**的保险信息就是由百**公司提交的，电脑系统中显示保险费是0.5元，并非真实收费数额，而是由百**公司打包交纳的，百**公司实际收费与利安**分公司无关。虽然在保险协议书中约定的旅游意外伤害事故和意外伤害××为7万元，旅游意外伤害医疗为3万元，但电脑系统仍然显示了以前的数额，即旅游意外伤害事故和意外伤害××保险金额为10万元，旅游意外伤害医疗保险金额为1万元，因此被保险人可以自行选择对自己有利的数额，利安**分公司认可戴**的选择。为证明其观点，利安**分公司提供了其与百**公司签订的旅游意外伤害保险协议书及旅游意外伤害保险条款。该条款关于意外伤残保险金约定：若被保险人在旅游过程中遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以该被保险人的基本保障保险金额给付意外××保险金，如自意外伤害事故发生之日起180天治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行××鉴定，并据此给付意外××保险金。关于医疗保险金约定：若被保险人因在旅游过程中遭受意外伤害事故或突发急性病，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，本公司对被保险人因该次治疗而发生的符合本合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按本合同约定的免赔额和给付比例给付医疗保险金；若被保险人已从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司对于符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用，在扣除上述补偿或赔偿后，对于剩余部分承担保险责任。该条款的附件1为《人身保险××程度与保险金给付比例表》，共列出了七个等级，给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。利安**分公司提出，戴**的伤情经鉴定为九级伤残，该××标准与保险条款所列的附表的××标准不一致，利安**分公司同意按表格所列的七级伤残等级，按保险金额10万元的10%标准给付××保险金1万元。另戴**的医疗费用已经由车主**公司承担，故依据保险协议书约定，利安**分公司不承担赔偿责任。

百**公司认为：其未收取戴**交付的10元保险费，该旅游意外伤害保险是由百**公司赠送给戴**的，百**公司是投保人，戴**是被保险人，戴**主张保险理赔，不应当由百**公司承担赔偿责任。

原审法院认为：首先，根据戴**提交的百**公司出具的行程单，戴**交纳的旅游费是不包括旅游意外险的，游客可以自行选择另交10元保险费委托百**公司向保险公司投保。现于利安**分公司网站查找到戴**的投保信息，说明戴**交纳了保险费，系利安**分公司承保的旅游意外伤害险的被保险人，因此虽然戴**无法提交相关的收费凭据，但可以认定戴**系交费投保了利安**分公司承保的旅游意外伤害险。根据保险协议书和戴**的投保情况，百**公司应当系戴**办理投保事务的代理人。利安**分公司只要向作为戴**代理人的百**公司明确说明了保险责任、免责事项等条款内容即履行了明确说明义务，戴**与利安**分公司之间的保险合同关系即合法有效。10元保险费是戴**认可的旅游意外伤害险的保费，至于利安**分公司收取百**公司的实际保费数额与戴**无关，也未影响到戴**的保险利益，戴**认为利安**分公司与百**公司隐藏了其它保险，无事实与法律依据，原审法院不予采信。

其次，戴**与利安人寿江**公司之间的旅游意外伤害险承保了意外伤害身故、××等基本保障责任和意外伤害医疗保险等保险责任。虽然利安人寿江**公司与百**公司之间约定的保险金额与利安人寿江**公司网站信息的保险金额有差异，但利安人寿江**公司同意按其网站信息承保，故案涉意外伤害保险的基本保障责任保险金额为10万元、意外伤害医疗保险的保险金额为1万元。关于意外伤害××保险金问题，戴**在旅游过程中发生意外致腰椎骨折，伤残鉴定为九级，该等级无法与保险条款后附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》中相应等级对应，故从有利于被保险人的角度，应当按七级××标准对应的赔付比例给付，利安人寿江**公司应当赔偿戴**旅游意外伤害××保险金1万元。关于意外伤害医疗保险金的问题，旅游意外伤害保险条款约定的是在扣除被保险人已从其他途径获得的赔偿后，对于剩余部分承担赔偿责任，系适用损失补偿原则。戴**在南**楼医院的住院费用60705.01元系外旅汽车公司支付，南京市秦淮区人民法院（2013）秦*初字第2412号民事判决认定戴**还支付了医疗费2109.7元、急救车费170元，并判决戴**自付20%即455.94元。虽然此后南京**民法院（2013）宁民终字第4410号民事调解书对外旅汽车公司承担的赔偿数额作了调整，但并非是对戴**自行承担比例的调整，因此原审法院认为戴**自行承担的以上医疗费用仍为455.94元，利安人寿江**公司应当赔偿戴**旅游意外伤害医疗保险金455.94元。

戴**认为百**公司在案涉保险合同纠纷中存在过错，应当承担连带赔偿责任的观点，缺乏事实与法律依据，原审法院不予支持。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，原审判决：1、利安**分公司于判决生效之日起十日内给付戴**旅游意外伤害××保险金1万元、旅游意外伤害医疗保险金455.94元，合计10455.94元。2、驳回戴**的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1250元，由戴**负担1130元，利安**分公司负担120元。

上诉人诉称

宣判后，戴**不服一审判决，向本院提起上诉，请求改判支持其一审诉请，并责令利安**分公司与百**公司如实向其说明所隐藏的9.5元投保的保险。事实与理由如下：一、一审认定事实错误。1、戴**与利安**分公司之间的合同性质是个人意外伤害险，并非团体意外伤害险，故原审法院将戴**视为利安**分公司与百**公司签订的保险协议加入方错误。2、利安**分公司与百**公司之间的保险协议，是包干付费的保险代理关系，百**公司是利安**分公司的保险代理人，代其收取10元保费，并非戴**的代理人，而百**公司既未主张是戴**的代理人，也没有提供证据证明，双方之间没有代理合同，戴**亦予以否认，原审法院自行认定百**公司是戴**的保险代理人于法无据。3、利安**分公司与百**公司均未如实向戴**告知保险条款，对其未告知的部分，不能免除告知和保险义务。4、依据合同相对性，利安**分公司与百**公司之间的保险协议效力不及于戴**，且该协议与戴**所保的个人意外伤害险是两个不同的保险事项，并非同一保险合同，没有法律关系。二、一审判决适用法律错误。1、案涉保险关系没有具体的保险条款，应该按照有利于被保险人和通常意义的意外伤害保险赔偿。2、原审法院认为保险协议对戴**有效并按照其约定的限额进行赔偿是错误的，该限额与利安**分公司网站所显示的限额不一致，戴**在该网站的个人保险号的简介没有保险限额说法，故该限额对戴**无效，原审法院判决赔偿数额错误，应为11万元。三、一审判决未对证据的采信进行说理，且有自相矛盾的部分。1、既认可百**公司是利安**分公司的代理人，又对其未履行忠实的代理义务不予追究法律责任。2、既认可保险协议，又认为百**公司是戴**的代理人。3、既认可戴**交纳了保险费，与利安**分公司形成了保险关系，又认为利安**分公司依据保险协议向百**公司收取多少费用与戴**无关。4、既认可戴**与利安**分公司的保险合同是个人意外伤害保险，又认为保险协议对戴**有效。5、明知保险协议约定的内容与利安**分公司网站相关内容不一致，又仅凭利安**分公司自述就认定是同一保险合同。

被上诉人辩称

利安**分公司答辩称：原审法院查明以及认定的事实清楚，适用法律正确，戴**的上诉理由以及上诉请求不能成立，请求驳回戴**的上诉。理由如下：1、对百**公司的身份问题，从一审中利安**分公司向法庭提交的相关证据内容可以反映，案涉保险合同的订立，是由戴**将相应的保险费交给百**公司，并委托百**公司代为向利安**分公司交纳保险费。同时百**公司没有取得相应的保险代理行业的资质，不得从事保险及保险代理业务，故本案中百**公司应是戴**的代理人。2、关于案涉保险合同中相应的保险条款以及附件中的比例表，在签订保险合同时，百**公司已经盖章确认，对保险条款及其附件中的比例表是本案中所涉保险事故的相关依据，所以按照条款对应戴**的伤残等级，赔偿其对应的××赔偿金，符合合同约定。

百**公司答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，其不应承担责任。百**公司是代戴**向利安**分公司购买保险。戴**在签订协议时并未向百**公司交纳10元保费，百**公司事实上是基于保障游客的权益以及服务客户的理念，赠予给戴**在本案中所涉及到的旅游意外险。

双方当事人对原审法院查明的事实均无异议，本院依法予以确认。

经双方当事人确认，二审归纳争议焦点为：1、在案涉保险合同关系中，百**公司系利安人寿江苏分公司的代理人还是戴**的代理人。2、利安人寿江苏分公司应履行的理赔金额是否为11万元。

本院认为

本院认为，关于第一个争议焦点，本案诉争的保险关系并非是旅行社责任险，而是由旅行社提醒游客选择购买的旅游意外伤害险，该险种是以游客为投保人与受益人，游客既可以自行到保险公司购买，也可以通过旅行社代为办理，从性质上说不属于团体险而是个人意外伤害险，对此各方当事人亦予以确认。百**公司作为旅行社，并无从事保险及保险代理业务的资质，案涉保险关系的成立，实系百**公司作为旅行社代游客戴**向利安**分公司办理了投保业务，原审法院认定百**公司应当系戴**办理投保事务的代理人并无不当。戴**认为百**公司系利安**分公司代理人的主张，没有事实及法律依据，本院不予采信。

关于第二个争议焦点，利安**分公司与百**公司签订了《旅游意外伤害保险协议书》，该协议对应的是游客的个人意外伤害险，在协议中明确了保险金额、保险费、投保方式、保险责任及相关赔付比例等内容，应认为利安**分公司已向代游客戴**办理保险业务的百**公司履行了明确说明义务，不能认为该协议内容对戴**无效。原审法院从有利于戴**的角度，认为利安**分公司应以其网站所示的旅游意外伤害身故和意外伤害××保险金额10万元、旅游意外伤害医疗保险金额1万元为基准，依据相应的赔付比例向戴**进行赔付，并无不当。保险协议书中关于保费交纳的部分，采取旅行社包干付费的方式，并不影响保险公司与游客之间保险关系的成立及游客的保险利益。虽然利安**分公司网站上所显示的保费数字为0.5元，但结合保险协议书、当事人陈述等证据，可以作出合理解释，原审法院认为利安**分公司与百**公司并未隐藏与戴**有关的其它保险并无不当，故戴**要求利安**分公司与百**公司如实向其说明所隐藏的9.5元投保保险的上诉请求，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。

综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不妥。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判决。

二审案件受理费2289元，由戴**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月二十五日