原告高星宇与被告南**管理中心拒绝履行办理工伤保险待遇法定职责一审行政判决书

审理经过

原告高星*因认为被告南京**管理中心（以下简称社保中心）拒绝履行办理工伤保险待遇法定职责，于2015年7月15日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2015年7月22日向被**中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年8月27日公开开庭审理了本案。原告高星*的委托代理人丁**，被**中心的委托代理人汪**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告高*宇诉称，本人系江苏苏**限公司员工。2014年10月12日，本人在下班途中与他人发生交通事故，此次事故经南京市公安局交通管理局第七大队认定本人负次要责任。2014年11月28日，南京市人力资源和社会保障局受理江苏苏**限公司关于本人工伤认定申请，并于2015年1月15日作出宁人社工认字（2014）7976号《认定工伤决定书》（以下简称《认定工伤决定书》），认定本人为工伤。后本人多次按照法律规定向社保中心递交相关材料，以期办理工伤保险待遇，但社保中心以种种理由未按法律规定为本人办理工伤费用报销手续。现向法院提起诉讼，请求判令社保中心依法履行法定职责，为本人办理工伤保险待遇；本案诉讼费用由社保中心承担。

高星宇向本院提交了以下证据：

1、《劳动合同书》、《道路交通事故认定书》。证明本人系江苏苏**限公司员工，在下班途中遇交通事故受伤，本人在该次交通事故中承担次要责任，所受伤害构成工伤。

2、《认定工伤决定书》。证明南京市人力资源和社会保障局认定本人在事故中所受伤害属于工伤，给予认定为工伤。社保中心应依据《中华人民共和国社会保险法》的规定给予本人工伤待遇。

3、病历、CT检查报告单、出院记录。证明事故造成本人伤害，导致本人住院治疗；另证明本人的损伤情况及在医院进行检查治疗的情况。

4、南京市急求中心收费收据。证明本人支出急救费用200元，此费用不在住院医疗费范围内，工伤保险应将此费用一并报销。

5、住院医疗费明细清单、门诊发票。证明本人因工伤住院期间总计花费医药费15777.08元。其中社保基金支付10260.89元，个人支付5516.19元。本人系工伤，个人支付的费用应由工伤保险基金予以支付。

证据1-5证明本人当时向社**心申请办理工伤待遇时提交了材料，但社**心未予受理。

6、《人民调解协议书》。此协议系本人公司为本人向社保中心申请办理工伤待遇时，社保中心告知需要人民法院等机构的生效文书才能受理，本人只有找到案外人纪文到人**委员会作了调解，此调解书并非本人的真实意思表示，调解书也未实际履行。调解书系本人应社保中心要求无奈所为。

7、《律师函》、快递单、查询清单。证明本人已委托律师发函催告社保中心依法履行其职责，社保中心仍未予办理。

被告辩称

被告社保中心辩称，高星宇于2014年10月12日骑电动自行车与案外人纪*所骑电动自行车发生交通事故，经交警部门认定，高星宇负此次交通事故的次要责任。交通事故发生后，高星宇于2012年10月12日至10月23日入住南**西医结合医院接受治疗，共发生医疗费用15777.08元，其中社会保险基金（医保）支付了10260.89元，高星宇个人承担5516.19元。2015年4月15日，高星宇与案外人纪*达成人民调解协议，协议约定由纪*赔偿高星宇医疗费5200元，其他损失1000元，该调解协议已当场履行。因案外人纪*负交通事故的主要责任，双方均为非机动车，故纪文应承担70%的赔偿责任，即高星宇发生的医疗费用的70%应当由纪*承担，社会保险基金仅应承担30%（符合工伤医疗目录的部分）。高星宇住院期间共发生医疗费用15777.08元，社会保险基金最高仅应承担4733.12元（15777.08＊30%），而社会保险基金实际支付了10260.89元，远远超出基金应承担的金额。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，个人已经从第三人或者用人单位获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。本案中，高星宇在社会保险基金支付了本应由案外人纪*支付的医疗费用后，又从肇事方获得了医疗费用的赔偿，依据相关法律规定，高星宇应当将双重获利的部分退还给社会保险基金。综上，高星宇的诉诉讼请求无事实和法律依据，依法应予驳回。

社保中心向本院提交了以下证据、依据：

证据：

1、《认定工伤决定书》。证明在交通事故中高星宇负次要责任，由于双方均为非机动车，因此，对事故损失高星宇负30%的赔偿责任，纪*负70%的责任，即因工伤发生的医疗费用的70%应由纪*承担。

2、医疗费用查询信息。证明高星宇住院期间共发生15777.08元医疗费用，医保基金支付了10260.89元，社会保险基金支付的费用已远超过应承担的费用。

3、《关于高星宇工伤保险待遇申报律师办理情况的答复》。证明本中心收到高星宇的律师函后，给予了答复，明确表示高星宇应当按责任比例向肇事方追究民事责任，在答复时由于有关工作人员未查询信息系统，尚未提及社会保险基金已经支付的费用。

依据：《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》、《工伤保险经办规程》。

经庭审质证，高星宇对社保中心提供证据的质证意见为：

对证据1的真实性认可，但对社保中心的证明目的不予认可。认为本人所受伤害系工伤，工伤非过错责任，社保中心在认定工伤后应无条件给予本人工伤待遇，即便由第三人造成，依据《中华人民共和国社会保险法》的规定，社保中心应先行予以支付。社保中心按责任比例承担应当履行的法律责任无法律依据。

对证据2的真实性认可。该份证据恰恰证明尚有5516.19元系由本人承担，此费用因工伤而产生，应由社保中心支付。

证据3本人未收到，直至本人向法院起诉，收到社保中心答辩材料后才看到。该份证据中所述内容多处违法，本人所受伤害包括两个法律关系，一为本人向第三人纪*的民事赔偿，另一为本人要求社保中心给付工伤待遇，法律并没有相关规定民事赔偿程序先行，本人可以选择任何一个法律关系来维护自己的合法权益。社保中心让本人先行进行民事赔偿显然无法律依据，且加重了本人的负担。社保中心应依据《社会保险基金先行支付暂行办法》先行给付全部的工伤保险费用。

社保中心对高星宇提供证据的质证意见为：

对证据1的真实性无异议。其中的《道路交通事故认定书》显示双方均为电动自行车，高星宇负事故次要责任。

对证据2、3的真实性无异议。

对证据4的真实性无异议。但该项录费用是否由工伤基金报销应由具体认定部门审核。

对证据5的真实性无异议。高星宇总计住院费用为15777.08元，已从医保基金支付了10260.89元，高星宇在交通事故中负次要责任，社会保险基金只应承担符合报销目录的费用的30%，医保基金已经支付的费用已远远超出应担支付的费用，高星宇的诉讼请求没有事实依据。

对证据6的真实性予以认可。但高星*称该份证据并非其真实意思表示没有证据予以推翻。该份证据从形式看有双方当事人签名和手印，有人民调解员的签字，还有人民调解委员会的印章。内容反映高星*支付了医疗费6500元，纪*支付医疗费5200元，纪*赔偿高星*1000元，同时该协议表明已经当场支付。因此，高星*对该份证据的说明不能成立。

对证据7的真实性无异议。本中心仅收到《律师函》，且给予回复。高星宇称证据1-5均随《律师函》提交给本中心不是事实。

本院对上述证据认证如下：

高星宇提供的证据中，证据1、2可作为查明案件相关事实的证据采信。证据3、4、5、6、7与本院对案件作出裁判所需查明的事实无关，不作为本案证据采信。

社**心提供的证据中：证据1可作为查明案件相关事实的证据采信。证据2、3与本院对案件作出裁判所需查明的事实无关，不作为本案证据采信。

本院查明

经审理查明，高星*系江苏苏**限公司员工。2014年10月12日17时20分，高星*在骑电动车下班途中发生交通事故受伤。2015年1月15日，南京市人力资源和社会保障局认定高星*受到的事故伤害为工伤。2015年7月15日，高星*向本院提起本案行政诉讼。

庭审中，高星*称江苏苏**限公司曾向社保中心提出工伤保险待遇支付申请，但未提供相关证据佐证。社保中心认可接受过高星*咨询，但高星*未向其提出过工伤保险待遇支付申请。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，市社保中心作为本市社会保险经办机构，负有对本市参保人员的社会保险待遇进行审核和支付的法定职责。人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》第六十一条规定：“用人单位申报医疗（康复）费，填写《工伤医疗（康复）待遇申请表》（表5-4）并提供以下资料：（一）医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明；（二）工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告；居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的，还需提供《工伤职工异地居住就医申请表》。工伤职工因旧伤复发就医的，还需提供《工伤职工旧伤复发申请表》。批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。（三）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。”据此条规定可以看出，领取工伤保险待遇必须提出申请，社会保险经办机构收到申请后，方能依照法律、法规等规定进行审核，对符合领取条件的，予以支付相关待遇。此种情形属社会保险经办机构依申请履行的法定职责。《中华人民共和国行政诉讼法》第三十八条第一款规定：“在起诉被告不履行法定职责的案件中，原告应当提供其向被告提出申请的证据。┄┄”本案中，高星宇未能提交江苏苏**限公司或其本人曾向社保中心提出过工伤保险待遇支付申请，社保中心不予办理的证据，不能证明社保中心存在依申请不履行为法定职责的情形，其提出的诉讼请求理由不成立，应不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告高星*的诉讼请求。

案件受理费50元，由原告高星宇负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。

裁判日期

二〇一五年十一月十一日