南充金**限公司、蒋**、黄**、向天福与中国太平洋**充中心支公司保险纠纷一审民事判决书

审理经过

原告南充金**限公司、蒋**、黄**、向天福与中国太平洋**充中心支公司（以下简称太平洋**支公司）保险纠纷一案，本院于2015年5月19日立案受理后，依法由审判员刘**任审判。在审理过程中原告蒋**、黄**、向天福申请作为原告参加诉讼，本院予以准许。本案分别于2015年6月16日、2016年1月14日公开开庭进行了审理，原告南充金**限公司、蒋**、黄**、向天福的委托代理人龙**，被告单位的委托代理人蒋**到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称

原告南充金**限公司、蒋**、黄**、向天福诉称：原告蒋**、黄**、向天福系原告南充金**限公司的施工人员。原告南充金**限公司为营山县白塔新区的建筑工地施工人员，先后两次向被告投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》中的综合保障险种。保险单中载明了保险期限和有关赔付事项，为原告南充金**限公司的施工人员在工地意外受伤应获得赔偿提供了保障。原告南充金**限公司的施工人员蒋**于2014年2月21日、黄**于2014年5月12日、向天福于2014年11月18日在工地受伤致使不同程度的残疾。原告蒋**、黄**、向天福分别要求被告单位按照合同约定赔偿综合保障保险金1万元。原告蒋**、黄**、向天福向被告申请理赔时，被告拒绝赔偿。2015年3月11日被告单位向原告蒋**、黄**、向天福送达了《拒赔通知书》，进一步表示了拒绝赔偿。为维护自己的合法权益，原告特向法院提起诉讼，现原告蒋**、黄**、向天福请求：调解或判决被告分别赔偿每人保险金1万元，并且诉讼费用由被告负担。

被告辩称

被告太**充支公司辩称：原告蒋**、黄**、向天福所在的建筑公司在被告单位投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害险》属实，保险期限内发生保险事故也是真实的，对此无异议。被告单位按约定对原告蒋**、黄**、向天福的医药费进行了赔付，由于原告蒋**、黄**、向天福的伤残等级不符合保险合同中约定的伤残等级，故被告单位认为不应赔付原告蒋**、黄**、向天福保险金。

原告为支持其主张，提供了以下证据：

1.人身保险保险单。欲证明2013年8月6日原告南充金**限公司与被告公司签订了保险合同，原告单位投保了《建筑工程施工人员团体人身意外险》（综合保障）。保险合同约定：工程名称为光耀紫极1826A区1-8号楼，2-4号商业楼、地下室；工程地址为营山县白塔新区；投保人数为100人；每人意外伤残保险金10万元；保险期间从2013年8月7日至2016年7月30日。

2.人身保险保险单。欲证明2014年1月6日原告南充金**限公司与被告公司签订了保险合同，原告单位投保了《建筑工程施工人员团体人身意外险》（综合保障）。保险合同约定：工程名称为光耀紫极1826B区1-11号商住楼及地下室；工程地址为营山县白塔新区；投保人数为100人；每人意外伤残保险金10万元；保险期间从2014年1月7日至2017年12月31日。

3.南充通正司法鉴定中心伤残等级意见书。欲证明经鉴定原告向天福的伤残等级为9级。南充**鉴定所伤残等级意见书两份。欲证明经鉴定原告蒋**、黄**的伤残等级均为7级。

4.拒赔通知书。欲证明原告蒋**、黄**、向天福向被告主张了赔偿，但被告拒不给付保险金。

5.建设工程施工合同。欲证明原告南充金**限公司2013年8月1日至2016年7月30日承包了四川省**有限公司开发的光耀紫极1826A、B区的建筑工程。

被告质*认为：对证据1、2中保险单的真实性无异议。原告南充金**限公司是按照投保面积来投保的，两份保单的残疾保险金都是每人10万元。合同约定的第七级标准为受害人一手拇指或者食指缺失，或中指、无名指、小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全丧失的。原告蒋**、黄**、向天福的伤情不符合合同约定的伤残等级，且鉴定时所依据的伤残等级标准也不符合合同约定，故我公司对鉴定结论有异议，拒绝赔偿，且向受害人出具了《拒赔通知书》。对证据4、5均无异议。

被告为支持其主张，提供了以下证据：

1.被告的营业执照、组织机构代码等被告的身份证据。欲证明被告单位的主体适格。

2.保险单、保险发票。

3.出险人员信息表。向天福，根据保单号ACHDB50E0814B000005E；蒋**、黄**，根据保单号ACHDB50C9313B000163L。

证据2、3欲证明原、被告之间建立了保险合同关系，并对相关保险险种的保险金进行了约定。

4.理赔计算书，欲证明被告分别赔偿了原告蒋**、黄**、向天福医药费。

原告对被告出示的证据均无异议。

本院查明

经审理查明：原告南充金**限公司分别于2013年8月6日、2014年1月6日与被告签订了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》（综合保障），保险单号分别为ACHDB50C9313B000163L、ACHDB50E0814B000005E，保险合同均约定：投保人数100人，每人意外身故保额60万，每人意外残疾保险金10万元，每人意外医疗6万元。保险期间分别为2013年8月7日至2016年7月30日、2014年1月7日至2017年12月31日。

2014年2月18日，原告蒋**在建筑工地意外受伤，原告蒋**的伤情经诊断为：右侧尺、桡骨远端粉碎性骨折。经住院治疗后伤情好转出院，但遗留右侧腕关节、右侧掌指关节功能障碍。被告单位已赔付医药费24863.6元。原告蒋**委托南充鼎正司法鉴定所对其伤残等级进行了鉴定。鉴定机构依据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》，于2014年11月12日出具了南鼎司鉴所（2014）法临鉴字第636号司法鉴定意见书。鉴定意见为：蒋**因摔伤致七级伤残。2014年5月11日，原告黄**在建筑工地意外受伤，原告黄**的伤情经诊断为：1.左手掌肌腱血管神经损伤；2.左手第三掌骨头骨折成立。原告黄**经住院治疗后伤情好转出院，但后遗左手拇指、食指、中指功能永久性障碍。被告单位已赔付医药费20101.06元。原告黄**委托南充鼎正司法鉴定所对其伤残等级进行了鉴定。鉴定机构依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（1998年）》，于2014年9月23日出具了南鼎司鉴所（2014）法临鉴字第557号司法鉴定意见书。鉴定意见为：黄**伤残等级为七级。2014年11月17日，原告向天福在建筑工地意外受伤，原告向天福的伤情经诊断为：右足第二趾自根部不全离断，右足第三趾自根部离断缺失。原告黄**经住院治疗后伤情好转出院，但右足第二趾遗留向外侧偏屈畸形、功能障碍。被告单位已赔付医药费6792.21元。原告向天福委托南充通正司法鉴定中心对其伤残等级进行了鉴定。鉴定机构依据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》，于2015年1月13日出具了南**中心（2015）临鉴字第101号司法鉴定意见书。鉴定意见为：向天福伤残程度评定为九级。

另查明：原、被告签订保险合同时被告提供的保险条款中人身保险伤残程度保险金给付比例表（表一），所依据的是保监发（1999）237号文件。中国**协会、中**学会于2013年6月8日联合发布了《人身保险伤残评定标准》，中国保监会2013年11月21日《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号文件，该文件中的第五项规定“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案条款更换工作”，且该文件中第六项规定已经废止了保监发（1999）237号文件。被告单位在《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号文件发布以后至今没有将伤残程度与保险金赔付比例的情况告知原告，也没有对调整的伤残等级与保险金的给付比例的条款进行更新。

本院认为

本院认为：原告南充金**限公司与被告太**充支公司签订的保险合同，双方均予以认可，且符合法律规定，保险合同合法有效，双方均应按合同全面履行约定义务。原告蒋**、黄**、向天福作为保险合同的受益人依照保险法的有关规定和保险合同的约定，向被告单位申请赔付意外残疾保险金，是原告蒋**、黄**、向天福应享有的权利。本案中原、被告对发生保险事故的客观事实没有异议，被告对原告蒋**、黄**、向天福的伤残等级鉴定意见书提出异议，但被告不申请重新鉴定，本院也不宜直接采信原告提供的鉴定意见，可结合原告蒋**、黄**、向天福的实际伤情和治疗后的伤残现状，参照新的《人身保险伤残评定标准》均属十级伤残，来确定原告蒋**、黄**、向天福的伤残等级较为恰当。该标准同时规定人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。

被告单位辩称原告蒋**、黄**、向天福的伤情不符合原保险条款的约定的七级伤情不应给付伤残保险金，根据《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，本案中在保险合同有效期间内保**协会、中**学会联合发布了新的《人身保险伤残评定标准》，该标准对被保险人的免赔额、免赔率、比例赔付作出了新的规定，直接影响被保险人的保险利益，被告单位应当依据保险法第十七条第二款规定履行明确说明义务，被告没有履行该项义务；同时被告单位也没有按照保监发（2013）46号文件精神履行保险条款的更新和调整义务，被告单位不能依据已废止的保险条款内容免除保险责任，原保险条款中免除保险责任的约定无效。

综上所述，依据本案原告蒋**、黄**、向天福意外伤害的客观事实和伤情，参照新的《人身保险伤残评定标准》和赔付比例，由被告单位分别给付原告蒋**、黄**、向天福综合保障金人民币1万元（10万×10%）。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国太平洋**充中心支公司在本判决发生法律效力后十日内分别赔偿原告蒋**、黄**、向天福意外残疾保险金人民币1万元。

本案案件受理费人民币275元，由被告中国太平**充中心支公司负担。

如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省**民法院。

裁判日期

二〇一六年一月二十二日