上诉人国华人寿**公司因与被上诉人周**保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人国华人寿**公司因与被上诉人周**保险合同纠纷，不服浉河区人民法院（2014）信浉民初字第1069号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了此案。上诉人国华人寿**公司的委托代理人黄**、柯**，被上诉人周**的委托代理人刘**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

原审查明，2013年7月2日，原告周**在被告国**公司处投保了如意行金卡保险，并交纳保险费100元，被告国**公司向原告发放了《如意行金卡投保手册》一份，保险项目分为意外伤害保障、意外伤害医疗保障、综合交通意外伤害保障、意外伤害住院津贴保障，其中意外伤害保障保险金额50000元，意外伤害医疗保障保险金额5000元，意外伤害住院津贴保障为20元／天。2013年12月11日，原告在骑车时不慎摔倒，被送往信阳**民医院住院治疗，于2013年12月17日出院，花去医疗费3097.17元，出院诊断为：L2椎体压缩性骨折，医嘱载明需卧床休息两到三个月。2014年4月2日，经**阳德正法医临床司法鉴定所鉴定，原告周**的伤情构成九级伤残。后原、被告因协商赔偿事宜未果，诉至法院，请求判令支持其上列诉讼请求。

一审法院认为

原审认为，原告周**在被告国**公司投保并由被告收取保险费，双方已形成保险合同关系，应按保险合同约定行使权利履行义务。原告周**属意外摔伤，属于意外伤害保障、意外伤害医疗保障、意外伤害住院津贴保障的保险理赔范围，具体为：一、原告花费医疗费3097.17元，有票据为凭；住院伙食补助费、营养费合计50元／天，按住院天数6天共计300元，均属于意外伤害医疗保障的理赔范围，本院予以认定。二、意外伤害住院津贴保障应为20元／天×6天=120元。三、意外伤害保障部分，被告辩称原告的伤情并未达到保险合同约定的最低伤残等级即七级伤残，按合同约定不应赔付。对此浉**法院认为，保险合同条款为制式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附加格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而本案被告并无证据证明其已尽到明确说明义务，且被告辩称免赔依据的《残疾程度与给付比例表》中仅对列表中载明的残疾情形保险金如何计算赔付进行了约定，对由司法鉴定程序确定的残疾情形如何计算保险金未做具体约定，该情况应视为当事人对合同内容约定不明，应当依照《中华人民共和国合同法》第六十一条、第六十二条确定的原则确定给付保险金的数额。被告国**公司辩称原告的伤残鉴定适用的鉴定标准错误，对此，已告知其如对鉴定结论有异议可申请重新鉴定，但国**公司明确表示不申请重新鉴定，对被告国**公司的此项抗辩应不予认可，应由被告国**公司在意外伤害保障保险限额内予以合理理赔，因原告骑车摔倒发生意外伤害系偶发事件，投保此类保险的目的在于在发生保险事故时分散风险，因此原告周**应获意外伤害保障保险金以该项保险限额的50%为宜，即25000元。综上，原告周**应获各项保险金共计28517.17元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决：一、被告国华人寿**阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告周**支付保险金共计28517.17元。二、驳回原告周**的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1971元，由原告周**承担1300元、被告国华人寿**阳中心支公司承担671元。

上诉人诉称

国华**支公司不服一审判决上诉称：根据双方签订的保险合同的约定，只有达到七级伤残才给予伤残赔偿，周**的伤残经司法鉴定为九级，不符合合同的赔偿条件。合同约定意外伤害住院补助津贴为20元／天，原审判决认定住院伙食补助费、营养费合计50元／天错误。被上诉人伤残鉴定适用的是劳动能力鉴定标准，鉴定标准错误。上诉人与被上诉人所签订的保险合同是双方真实意思表示，没有加重对方的责任，也没有免除自己的责任。综上，原审认定事实不清，计算标准错误，请求二审法院查明事实后改判。

被上诉人辩称

周**当庭答辩称，被上诉人是存在保险利益的，发生了意外，上诉人应按照合同约定对被上诉人进行理赔，合同约定不明，应依照国合同法第六十一条、第六十二条确定的原则确定给付保险金的数额。上诉人称鉴定标准错误，但没有申请重新鉴定。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决结果适当，应以维持。

本院查明

二审查明的事实与一审相同。

本院认为

本院认为，周**在国华**支公司投保，国华**支公司收取了保险费并向周**交付了由周**本人签名确认的如意行金卡投保手册，双方已形成保险合同关系，应按保险合同约定行使权利、履行义务。该投保手册对投保须知、保障方案和保险费、投保规则、保险责任、责任免除、理赔须知等事项进行了明确约定。本案的争议焦点是：一、周**因意外伤害导致的九级伤残是否符合意外伤害保障的理赔条件，住院伙食补助费和营养费是否属于意外伤害医疗保障的理赔范围；二、周**伤残等级的鉴定标准是否错误。关于第一个争议焦点的意外伤害保障问题，保险合同第3页约定如下，“被保险人因遭受意外伤害事故…导致本合同所附《残疾程度与给付比例表》中所列的残疾程度之一者，本公司按照该表所列的给付比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害保险金”，保险合同第11、12、13页《残疾程度与给付比例表》对第一级至第七级的残疾程度和给付比例进行了载明，且该条款是保险责任基本条款，不属于责任免除条款，周**因伤导致的九级伤残并不符合合同约定的意外伤害保障的理赔条件。关于意外伤害医疗保障，保险合同第4页约定如下，“被保险人因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，本公司就…的合理医疗费用，…给付意外伤害医疗保险金”，根据该约定，意外伤害医疗保障并不包含住院伙食补助费和营养费。故上诉人该部分上诉理由成立。关于周**伤残等级鉴定标准是否错误，上诉人并未申请重新鉴定，故其该上诉理由不能成立。周**的各项损失为，一、住院伤害医疗保障为医疗费3097.17元；二、意外伤害住院津贴保障应为20元／天×6天=120元。以上两项合计为3217.17元，国华**支公司应予以赔偿。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，但判决结果部分不当，应予纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、维持浉河区人民法院（2014）信浉民初字第1069号民事判决的第二项；

二、撤销浉河区人民法院（2014）信浉民初字第1069号民事判决的第一项；

三、国华人寿**阳中心支公司于本判决生效后十日内向周**支付保险金共计3217.17元。

二审诉讼费1971元，由国华人寿**信阳中心支公司承担1800元，周**承担171元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年五月十四日