原告马**诉被告中国人寿**许昌分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告马**诉被告中国人寿**许昌分公司（以下简称中国**公司）人身保险合同纠纷一案，原告马**于2014年7月9日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，后依法组成合议庭，于2014年9月10日公开开庭审理了本案。原告马**的委托代理人陈*，被告中国**公司的委托代理人黄**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告马**诉称：原告系许*第二实验幼儿园许由分园（原许*市商管委幼儿园分园）的学生。2013年6月9日上午原告在幼儿园摔伤，后经许*岭云骨伤医院诊断为：右肱骨外踝骨骨折，住院13天，后转到河南**骨医院继续治疗18天，前后花费医疗费21701.94元。原告经鉴定为9级伤残。原告在2013年向被告投保了学平险，保险期间是2013年3月1日至2013年8月31日。事故发生后原告向被告要求支付保险金，被告拒不赔付。为维护自身的合法权益，请求法院判令：1、被告支付原告保险金20000元，意外医疗保险金3000元，共计23000元。2、本案诉讼费用由被告承担。

被告辩称

被告**昌公司辩称：原告意外伤残保险金诉请无合同依据，伤残鉴定依据不符合双方合同约定，不应作为认定原告伤残等级的标准。

根据当事人的诉辩意见，征得当事人同意，本院归纳本案的争议焦点是：1、原被告之间是否存在保险合同关系。2、原告的诉请是否有事实和法律依据支持。

原告马**为支持自己的诉讼请求，向本院提供的证据有：1、身份证复印件一份。证明许**的主体身份信息。2、保险单和证明各一份。证明原告在被告处投有学生儿童平安保险，保险范围为意外死亡20000元，意外伤残20000元，意外医疗3000元，疾病住院医疗10000元，且保险期间自2013年3月1日至2013年8月31日。3、幼儿园证明一份。证明2013年6月9日原告在幼儿园受伤的事实。4、医疗费发票一套。证明原告受伤住院期间共花费21701.94元。5、病历两套。证明原告受伤后住院治疗用药和医疗情况。6、保险条款一份。证明保险条款的内容。7、伤残鉴定意见书一份。证明原告构成9级伤残，且后续需要3000元的医疗费用。

对原告提供的第1组证据，被告**昌公司对其真实性无异议，认为应由法院核实原告的身份信息。

本院查明

本院对原告提供的第1组证据经审查后认为，因被告对该证据真实性无异议，且该组证据并无违反相关法律规定，故对该组证据本院予以确认。

对原告提供的第2组证据，被告**昌公司对该组证据中的保单真实性无异议，但认为保单背面附有双方所约定的保险条款内容。对该组证据中的证明因被告不是当事人，不予质证。

本院对原告提供的第2组证据经审查后认为，因被告对保单的真实性无异议，且该组证据并无违反相关法律规定，故对该证据本院予以确认。该组证据中的证明，系幼儿园出具的原告在被告处投保了2013年3月至2013年8月31日的学生儿童平安险的证明，故对该证据本院予以确认。

对原告提供的第3组证据，被告中国**公司认为因被告不是当事人，不予质证。

本院对原告提供的第3组证据经审查后认为，该证据能够证明原告系在被告保险期间内在幼儿园发生意外伤害，被告以不是当事人为由不予质证，理由不能成立，故本院对该证据予以确认。

对原告提供的第4、5、6组证据，被告**昌公司对其真实性无异议，认为应由法院核实。

本院对原告提供的第4、5、6组证据经审查后认为，因被告对该三组证据的真实性无异议，且该三组证据并无违反相关法律规定，故对该三组证据本院予以确认。

对原告提供的第7组证据，被告**昌公司对其真实性无异议，但认为该鉴定书依据的是劳动能力鉴定与职工工伤及职业病致残等级分级标准进行的鉴定，与双方所订立的保险合同的约定相背离，根据双方约定，应依据中**银行指定的行业标准鉴定。

本院对原告提供的第7组证据经审查后认为，因被告对该证据真实性无异议，且该组证据并无违反相关法律规定，故对该组证据本院予以确认。

被告**昌公司为支持自己的主张，向本院提供的证据有：

保险条款两份。证明在被保险人遭受意外的情况下，保险公司承担责任的方式。

对被告**昌公司提供的以上证据，原告对其真实性均无异议，但认为原告的法定代理人在与被告签订合同时，未见到该具体条款，被告也没告知原告法定代理人需要去看该条款，故原告对该条款不知情。

本院对被告**昌公司提供的证据经审查后认为，被告没有充分证据证明在签订保险合同时，就该条款向原告的法定代理人尽到了提示告知义务，故对该证据本院不予认可。

综合上述有效证据，本院确认以下案件事实：

2013年3月1日，原告马**经幼儿园统一办理在被告中国**公司投保了学生儿童平安保险，保险期限为六个月，自2013年3月1日至2013年8月31日止，保费25元；该保险的保险金额为：意外死亡20000元，意外伤残20000元，意外医疗3000元，疾病住院医疗10000元。2013年6月9日下午，原告马**在幼儿园摔伤。后经许昌**医院诊断为：右肱骨外踝骨骨折，住院13天，后转到河南**骨医院继续治疗18天，共花费医疗费21701.94元。原告马**伤情经许**运法医临床司法鉴定所鉴定为9级伤残。后原告向被告进行理赔时被告拒绝赔付，形成本案纠纷。

本院认为

本院认为：原告马**于2013年3月1日在被告**昌公司投保了学生儿童平安保险，并按约缴纳了保费，故双方存在合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。该保险合同系原告通过许昌第二实验幼儿园许由路分园与被告**昌公司集体签订，被告无充分证据证明在签订该保险合同时，就有关保险合同的背面保险须知中的格式条款向原告的法定代理人尽到了提示告知义务。2013年6月9日，原告马**因意外在幼儿园摔伤，经鉴定为9级伤残，该情况属于保险合同中约定的意外伤害情形，被告拒赔理由于法无据，本院不予支持。被告不履行支付保险金的义务是造成本案纠纷的原因，应承担本案纠纷的民事责任。根据双方签订的保险合同的约定，保险公司应当支付保险金。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国**司许昌分公司于本判决生效之日起五日内支付原告马**保险金23000元。

案件受理费375元，由被告中国**司许昌分公司负担。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。

裁判日期

二〇一四年十月十四日