(2016)豫14民终1124号民事判决书
审理经过
上诉人中华联合财**丘中心支公司（以下简称中华**丘支公司）与被上诉人陈*建意外伤害保险合同纠纷一案，陈*建于2016年1月22日向河南**民法院提起诉讼，该院于2016年2月2日作出（2016）豫1426民初441号民事判决。中华**丘支公司不服，向本院提起上诉。本院于2016年3月2日受理本案后，依法组成合议庭，于2016年3月22日公开开庭审理。上诉人中华**丘支公司的委托代理人郭**，被上诉人陈*建的委托代理人刘**、卢**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明
原审法院查明:2015年4月9日上午，陈*建在金属木业办公楼建房时，发生意外事故，并送入夏**民医院治疗，花去医疗费69544.9元，住院治疗25天，陈*建在中华**丘支公司处投保有建筑工程施工人员团体人身意外伤害险（意外伤害每人保额300000元）附加意外伤害医疗保险（意外医疗每人保额10000元），保险期间在2014年12月10日至2015年9月1日，意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80.00%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。该起事故发生在保险期间。经商丘商都法医临床司法鉴定所对陈*建伤残进行鉴定，鉴定意见为：陈*建伤后致脊髓损伤后遗症，构成伤残七级；伤后致T12压缩性骨折T11-L1三椎体内固定术后，构成伤残八级；伤后致左股骨、左跟骨骨折内固定术后，构成伤残八级；伤后致骶骨骨折，构成伤残十级；伤后致左侧耻骨上下支骨折，构成伤残十级。被鉴定人伤情大约需要6个月护理期限。
另查明，陈**经常居住地为城镇，婚后生育子女三人：长女陈**，2003年3月14日出生；次女陈**，2008年11月22日出生；长子陈*，2011年11月10日出生；三子女户口所在地均为夏邑县胡桥乡刘井村。
一审法院认为
原审法院认为，陈*建在中华**丘支公司处投有建筑工程施工人员团体人身意外伤害险，合同依法成立有效。陈*建已经完成了举证责任，被保险人清单在中华**丘支公司处存放，该举证责任应当由中华**丘支公司承担，其未提交证据证明陈*建不属于承保人员，根据证据举证规则，陈*建要求中华**丘支公司承担赔偿责任应予支持。中华**丘支公司应当按照约定的赔付方式进行赔付。该院对陈*建的损失项目和数额确定为：1、医药费69544.9元；2、误工费17672元（94元×188天，从事故发生日至定残日前一天，参照河南省居民建筑业全年职工平均工资计算）；3、护理费10250元（50元×205天）；4、伤残赔偿金234157.92元（24391.45元×20年×48%）；5、被扶养人生活费101905.25元（1、长女陈**15726.12元×48%÷2×6年=22645.61元；2、次女陈**15726.12元×48%÷2×8年=30194.15元；3、长子陈*15726.12元×48%÷2×13年=49065.49；从受伤之日起算）。共计433530.07元。由中华**丘支公司按照约定在保险赔偿限额内赔偿陈*建损失310000元【（433530.07-100）×80.00%】。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，最**法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告中华联合财**丘中心支公司在保险限额内赔偿原告陈*建各项损失310000元，于判决生效后五日内履行完毕。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2975元，鉴定费1300元，由中华联合财**丘中心支公司负担。
上诉人诉称
中华**丘支公司上诉称：本案系保险合同纠纷，而非侵权责任纠纷，应按保险合同的约定处理纠纷。在签订保险合同时，投保单是手写的，且在投保人签字那一栏中明确告知投保人要仔细阅读免责条款（字体加大加深）内容，没有异议，再签字。中华**丘支公司已经履行了免责告知和提示义务，故对陈**的损失应按照保险合同及条款计算。涉案险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害险（每人300000元）及附加意外伤害医疗保险（每人100000元），该险种的保险责任只有以下三种情形，即身故保险责任、残疾保险责任和烧烫伤保险责任。陈**在施工过程中受伤，若构成伤残属实，保险人只赔偿残疾赔偿金，而一审法院却判决中华**丘支公司承担了护理费、误工费、被扶养人生活费，超出了保险合同的约定。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险合同的组成部分，该表系单独附表。按照该表载明的内容，七级伤残中华**丘支公司赔偿10%，但陈**的伤残七级系脊髓损伤后遗症，不属于保险赔偿范围。中华**丘支公司未参与鉴定过程，鉴定结果明显过高，且系按工伤标准认定的伤残等级，理应参照交通事故的标准认定伤残等级，中华**丘支公司在二审申请重新鉴定。陈**受伤的事实仅有公司证明，没有安全部门出具的证明材料，无法证明其是否为在施工中受伤。请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。
被上诉人辩称
被上诉人陈**答辩称：上诉人明确认可投保单声明、保险条款内容及声明均系上诉人业务员郭**代签，被上诉人已缴纳保险费，仅视为对保险合同订立行为的追认，并不免除上诉人对免责条款提示和明确告知义务，依据保险法的相关规定，免责条款不产生效力。护理费、误工费、被扶养人生活费，均系被上诉人合法合理损失，上诉人应予赔偿。鉴定机构由双方选定，法院委托，鉴定人员及鉴定机构均具有相应资质，鉴定程序合法。金属木业系涉案工程的业主，其出具的证明与证人证言能够相互印证，证明陈**在施工过程中受伤。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原审判决。
本院认为
根据双方当事人诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：中华**丘支公司是否应承担本案的赔偿责任，如应承担，赔偿数额是多少。
双方当事人对争议焦点均无异议，并进行了辩论。在二审中均未提交新证据。
本院经审理查明：在提起本案诉讼之前，陈**曾因同一事实向河南**民法院提起诉讼后又撤回了起诉，在撤诉之前，陈**曾向河南**民法院申请伤残鉴定，该院依据申请委托商丘商都法医临床司法鉴定作出了商都司鉴所【2015】临鉴字第653号鉴定意见书。对原审查明的事实本院予以确认。
本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，陈*建在中华**丘支公司处投有建筑工程施工人员团体人身意外伤害险，双方成立保险合同关系，中华**丘支公司主张按照合同约定计算赔偿数额的观点成立，本院予以支持。关于陈*建受伤的原因，金属木业出具的证明及证人的出庭证言能够相互印证，证明陈*建是在金属木业办公楼施工过程中摔伤，中华**丘支公司认为陈*建不是在施工中摔伤，未提供有效证据予以证明，对其该项主张，本院不予支持。陈*建在提起本案诉讼之前，曾因同一事实向河南**民法院提起诉讼后又撤回了起诉，在撤诉之前，陈*建曾向河南**民法院申请伤残鉴定，该院依据申请委托鉴定机构作出了鉴定意见书。中华**丘支公司虽在一审提出重新鉴定申请，但其申请重新鉴定的理由是应按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行伤残认定，并未提出按照交通事故人身损害赔偿标准进行伤残认定，也未提供证据证明鉴定意见书的内容具有明显错误或不合常理的情形，对其在二审提出按照交通事故人身损害赔偿标准重新鉴定的申请，本院不予采纳。关于赔偿数额的问题。陈*建实际支出医疗费69544.9元，按照保险合同约定，意外医疗的保险限额为10000元，故中华**丘支公司应赔付陈*建的医疗费的数额为10000元。陈*建的伤残经鉴定，一个七级伤残、两个八级伤残、两个十级伤残，因保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险合同的附件，且属于免责条款部分，如保险人不对投保人充分告知，投保人难以知晓并理解该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容，中华**丘支公司未能提供证据证明已充分告知投保人，其主张按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算赔偿金的主张不能成立，本院不予支持。按照陈*建的实际伤残情况，其伤残赔偿金的数额为234157.92元（24391.45元×20年×48%），被扶养人生活费的数额为101905.25元（1、长女陈**15726.12元×48%÷2×6年=22645.61元；2、次女陈**15726.12元×48%÷2×8年=30194.15元；3、长子陈*15726.12元×48%÷2×13年=49065.49；从受伤之日起算），两者均为因摔伤给陈*建造成的直接损失，共计336063.17元，已超过保险合同约定的意外伤残赔偿金额，按照保险合同约定，中华**丘支公司应赔偿陈*建的意外伤害赔偿金的数额应为300000元。综上，原审判决认定基本事实清楚，适用法律正确。虽然对赔偿数额的计算方式不当，但认定的最终赔偿数额为310000元正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
二审裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2975元，由上诉人中华联**丘中心支公司负担。
本判决为终审判决。
裁判日期
二〇一六年四月二十六日
