河南**限公司与中华联合保**中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人**有限公司（以下简称华**司）和上诉人中华联**马店中心支公司（以下简称中华**公司）因保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2014）驿民初字第998号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人华**司委托代理人孙**、中华**公司委托代理人戚明明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院判决认定，华**司为其承揽的确山**区项目在中华**公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险期间为2012年2月10日至2014年5月16日，以工程合同总造价投保，每人意外伤害保额200000元，附加意外伤害医疗保额48000元。华**司将部分施工任务包给没有施工资质的张**，张**分包的施工任务的木工部分由董**负责，方建长受雇于张**、董**在工地从事木工工作。2012年5月2日上午，方建长在施工时摔伤，被送往确**民医院治疗。方建长的伤情经驻马店康泰法医临床司法鉴定所鉴定，构成两处工伤八级，晋级为七级，后续治疗费*需100000元。后方建长以华**司、张**、董**为被告向确**民法院提起诉讼，要求以上三被告连带赔偿其各项损失共计222672.3元。确**民法院于2013年10月16日作出（2013）确民初字第538号民事判决书，判决由张**赔偿方建长残疾赔偿金等共计222672.3元（其中包含100000元后续治疗费），华**司、董**对该赔偿款项承担连带赔偿责任。判决生效后，方建长向确**民法院申请执行，张**以华**司的名义向方建长支付了222672.3元的赔偿款及案件受理费。诉讼中，张**表示愿意以华**司的名义向中华**公司请求保险金，保险金可以直接支付给华**司。

《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二条约定，被保险人应为在建筑安装工程现场从事管理和作业并与施工单位建立劳动关系的人员；第五条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金；第八条约定，建设单位在施工过程中，违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外，保险人不承担给付保险金的责任。《附加意外伤害医疗保险条款》第五条约定，被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费、床位费，保险人不承担给付保险金的责任。

诉讼中，中华**公司认为方建长鉴定的伤残等级不符合保险合同所附《给付表一》的伤残标准，申请重新鉴定。鉴定过程中，华**司两次均未在本院规定的时间内参加鉴定，也未让方建长参加鉴定。中华**公司在诉讼中提交《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》，在投保人声明栏，河南华安建**苑小区项目部在“投保人签章”处盖章，确认已仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。

一审法院认为

原审法院认为，方*长系在被保险工程项目中施工遭受意外事故受伤，张**以华**司的名义赔偿方*长因受伤造成的损失，且张**同意由华**司作为原告向中华**公司索要保险款，故中华**公司作为保险人应对华**司因方*长意外受伤造成的损失在保险合同约定的范围内进行赔偿。中华**公司辩称，华**司将工程分包给没有施工资质的张**，该行为违反法律、法规，根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第八条第（四）项约定，保险公司不应承担赔偿责任，但并没有证据来证明因张**没有施工资质而导致方*长发生意外并受伤，故对该意见不予采纳。方*长的后期治疗费为100000元，按照合同的约定，应扣除100元后按80%的比例赔偿，计款79920元［（100000元－100元）×80%］，因此，中华**公司应在附加意外伤害医疗保险合同约定的保险限额内赔偿48000元。方*长的营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费，不属于保险条款中约定的保险责任，不予支持。方*长的伤情被鉴定为工伤七级，鉴定标准与保险条款中的《给付表一》的标准不符，且在组织重新鉴定的过程中，华**司及方*长均未参加鉴定，应由华**司承担重新鉴定不能的不利后果，因此对其要求方*长的残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金，不予支持。华**司主张其不清楚保险条款内容，因此保险条款不能约束该公司，根据最**法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，华**司作为投保人已在投保单上盖章确认中华**公司已就条款内容履行了明确说明义务，应当认定中华**公司已履行了明确说明义务，对这一主张不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：一、限中华联合财**店中心支公司于判决生效后十日内赔偿河南**限公司保险金48000元。二、驳回河南**限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4640元，河南**限公司负担3640元，中华联合财**店中心支公司负担1000元。

上诉人诉称

宣判后，华**司与中华**公司均不服，向本院提起上诉。

华**司上诉称，方*长的伤残等级已经确山县人民法院（2013）确民初字第538号生效判决认定，一审法院同意保险公司申请重新鉴定错误，因方*长不配合导致无法鉴定的责任不应由华**司承担。原审判决不支持其对方*长残疾赔偿金的赔偿请求错误，请求撤销原审判决第二项，改判支持其上诉请求。

中华**公司上诉称，华**司诉讼主体不适格，应由保险合同受益人方建长参加诉讼；华**司将工程分包给没有施工资质的承包人而导致发生意外，保险公司不应承担赔偿责任；方建长的后期治疗费属保险公司免责部分，原审判决其承担后期治疗费错误。请求二审驳回华**司的上诉请求，改判支持其上诉请求。

本院查明

二审审理查明的事实与原判决认定的事实一致。

本院认为

本院认为，华**司与中华**公司签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规禁止性规定，为有效合同。华**司请求中华**公司支付残疾赔偿金，应先行按照保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定伤残等级，因其未提供证据证明方建长的伤残情形符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列等级，原审判决不予支持残疾赔偿金，并无不当。待华**司在确认方建长的伤残等级后，可另行主张。故对华**司的该项上诉请求，不予支持。中华**公司上诉称华**司诉讼主体不适格，应由保险合同受益人方建长参加诉讼，因华**司对方建长的损失已履行赔付责任，故其享有就该赔偿款对中华**公司的追偿权。对中华**公司的该项上诉请求，本院不予支持。中华**公司上诉称华**司将工程分包给没有施工资质的承包人而导致发生意外，其不应承担赔偿责任，因缺乏证据证明该工程分包行为属于其责任免除条款所列情形，对该上诉理由，不予支持。关于中华**公司上诉称方建长的后期治疗费属保险公司免责部分，原审判决其承担后期治疗费错误的问题。经鉴定，方建长左耳廓全部缺失、左外耳道闭锁，听力障碍，后期治疗需分次行耳廓再造，外耳道再造手术。耳廓再造、外耳道再造手术系为恢复其左耳听觉机能所必需的治疗，不属于意外伤害医疗保险条款所列责任免除情形。对该项上诉理由，本院不予支持。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4790元，由上诉人**有限公司负担3790元，上诉人中华联合财**店中心支公司负担1000元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年三月四日