东莞**限公司与东莞市**管理中心其他二审行政判决书

审理经过

上诉人东莞**限公司（以下简称“东**院”）因与被上诉人东莞市**管理中心（以下简称“东莞**中心”）及原审第三人叶**、蔡**、陈**、陈**社会保障行政追偿纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2015）东一法行初字第68号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。

2015年2月13日，东**院向原审法院提起诉讼，请求判令：1、撤销东莞**中心作出的东社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》；2、本案诉讼费用由东莞**中心承担。

一审法院查明

原审法院查明：2011年5月3日至2013年9月7日，陈**因病先后入住东**院、中国人**区总医院进行治疗，住院医疗费合计1377931.41元，其中社保统筹支付1223128.9元。2013年9月7日，陈**死亡，死因为：胆囊癌伴转移，肺部感染、腹腔感染、胆囊癌致呼吸循环衰竭。2013年12月11日，叶**、蔡**、陈**、陈**以东**院存在医疗过错致使陈**死亡为由，向原审法院提起民事诉讼，案号为（2013）东一法民一初字第11187号。另外，叶**、蔡**、陈**、陈**就东**院在对陈**的诊疗过程中是否存在医疗过错申请了医疗损害鉴定，经原审法院委托广东南天司法鉴定所鉴定，该鉴定中心于2013年11月8日作出粤南（2013）临证字第128号《法医学司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：1、东**院在对陈**的医疗行为中存在医疗过错；2、东**院的医疗过错与陈**的损害后果（缺血缺氧性脑病）之间存在因果关系，其过错为主要因素，参与度为61%-80%。经审理，原审法院于2014年3月7日作出（2013）东一法民一初字第11187号《民事判决书》，“酌定东**院在本次病例中应承担主要责任，其应对原告的损失承担70%的赔偿责任”，并判决东**院赔偿本案叶**、蔡**、陈**、陈**共计565849.36元。东**院和叶**、蔡**、陈**、陈**均不服，上诉至东莞市中级人民法院，案号为（2014）东中法民一终字第1130号，经中院主持调解，东**院和叶**、蔡**、陈**、陈**达成调解协议，中院于2014年8月25日作出（2014）东中法民一终字第1130号《民事调解书》，协议主要内容为东**院应向叶**、蔡**、陈**、陈**一次性支付565849.36元。2014年12月10日，东莞**中心作出涉案的**社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》，要求东莞医院应在收到决定书十五日内将陈**社保统筹支付1223128.9元的70%共856190.23元退回东莞**基金中心账户。东**院对此不服，向原审法院提起行政诉讼。

原审法院认定以上事实的证据有：东莞**中心作出的东社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》及送达回证、广东南天司法鉴定所鉴定于2013年11月8日作出的粤南（2013）临证字第128号《法医学司法鉴定意见书》、（2013）东一法民一初字第11187号《民事判决书》、（2014）东中法民一终字第1130号《民事调解书》、东莞市社会基本医疗保险待遇核付表、原审庭审笔录等。

一审法院认为

原审法院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，东莞**中心作为东莞市社会保险经办机构，依法具有按规定追偿已经支付的医疗费用的法定职权，其向东**院作出涉案的**社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》执法主体适格，原审法院依法予以确认。

本院认为

本案的争议焦点在于东莞**中心作出的东社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》是否合法有效。首先，关于东莞**中心是否有权向东**院追回已经统筹支付的医疗费用的问题。2013年11月8日，广东南天司法鉴定所作出粤南（2013）临证字第128号《法医学司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：1、东**院在对陈**的医疗行为中存在医疗过错；2、东**院的医疗过错与陈**的损害后果（缺血缺氧性脑病）之间存在因果关系，其过错为主要因素，参与度为61%-80%。该《法医学司法鉴定意见书》已经明确了东**院系陈**医疗损害案的侵权人，应当承担相应的侵权责任。由此，根据《中华人民共和国社保保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，东**院即应当负担医疗费用的“第三人”，东莞**中心有权向其进行追偿。其次，关于东莞**中心作出涉案东社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》的事实依据是否充分的问题。东**院认为由于东莞**民法院以调解书的形式结案，（2013）东一法民一初字第11187号《民事判决书》没有发生法律效力，不能作为认定案件事实的依据。对此，原审法院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十二条“第二审人民法院审理上诉案件，可以进行调解。调解达成协议，应当制作调解书，由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。调解书送达后，原审人民法院的判决即视为撤销”的规定，东莞**民法院作出（2014）东中法民一终字第1130号《民事调解书》后，（2013）东一法民一初字第11187号《民事判决书》视为撤销，并未发生法律效力，但这并不意味二审民事调解书对于一审民事判决书中关于事实认定和责任划分部分的否定。另外，（2014）东中法民一终字第1130号《民事调解书》约定东**院应当向本案叶**、蔡**、陈**、陈**支付的款项为565849.36元，这与（2013）东一法民一初字第11187号《民事判决书》判决东**院应当向本案叶**、蔡**、陈**、陈**支付的医疗费赔偿款完全一致，而民事调解书实际上也是对各方当事人自愿达成的合意的一种确认，可视为东**院认同上述《民事判决书》关于赔偿责任的划分。因此，东莞**中心根据（2013）东一法民一初字第11187号《民事判决书》作出涉案的追回决定书并无不当。但需要指出的是，东莞**中心应当将二审民事调解书列为其作出涉案追回决定的依据之一，需要在今后的工作中予以注意。第三，关于东莞**中心向东**院追回医疗费用的金额是否适当的问题。首先，东**院主张其医疗过错行为所导致的陈**出现缺血缺氧性脑病所产生的医疗费用为357638.79元，但东**院未能就此提供合法有而产生的医疗费用各为多少，原审法院对其该主张不予采纳。其次，参照人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”的规定，东**院作为陈**医疗损害侵权人，应当承担相应比例的医疗费用。东**院主张，其承担医疗费用的责任范围应仅限于治疗陈**缺血缺氧性脑病所产生医疗费的70%的责任，而非全部医疗费的70%的责任。由于（2013）东一法民一初字第11187号《民事判决书》酌定东**院应当承担主要责任，对陈**的全部医疗费损失承担70%的赔偿责任，并未就东**院应当承担治疗何种疾病产生的医疗费用进行划分。因此，本案东莞**中心依据70%的比例向东**院追回已经统筹支付的医疗费用并无不当。

因此，东莞**中心作出涉案的**社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》事实清楚，内容适当，原审法院依法予以确认。东**院要求撤销该追回决定并无事实和法律依据，原审法院依法予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回东**院的全部诉讼请求。

一审宣判后，东**院不服原审判决，向本院提起上诉，请求判令：撤销东莞市第一人民法院所作的（2015）东一法行初字第68号行政判决书，并同时撤销东莞**中心所作的**社保中心医疗追决字第JJZH00002401号追回决定。主要理由有：1、（2013）东一法民一初字第11187号《民事判决书》因二审以调解结案应视为被撤销，即不生效。根据法律的规定，没有发生法律效力的判决文书不能作为有效证据使用，因此，东莞**中心依据该不生效的判决书作出《追回决定》完全没有根据。2、参保人陈*叨所患，在2011年5月3日至2013年9月7日间，参保人陈*叨先后两次到东**院住院治疗，一次到广**总医院住院治疗，其每次入院时均诊断为患有，即是其原发病，这有陈*叨入院的诊断证明为证。3、参保人陈*叨的非原发病是缺血缺氧性脑病。在上述民事诉讼案件一审过程中，对东**院的医疗行为是否存在过错的问题，法院委托广东南天司法鉴定所进行司法鉴定，该所出具了鉴定意见，认定东**院的医疗过错与患者陈*叨缺血缺氧性脑病的损害后果之间存在因果关系，过错参与度为61－80%，一审民事判决并酌定东**院对本次病例承担主要责任，对陈*叨的损失承担70%的责任。在此，暂不论医疗过错的责任大小，仅就其认定的因医疗过错导致的疾病来说，这个病是缺血缺氧性脑病，即非原发病。4、在陈*叨住院治疗过程中，医院针对其原发病及并发症和非原发病进行分别施治，因此也自然产生了两方面的治疗费用，经东**院核算，治疗原发病所花的医疗费用共为1，020，292.63元，占总医疗费用的74.05%，非原发病医疗费用为357638.79元，占总医疗费用的25.95%，这有医院医生开出的原始处方和药单等证据为证。如果说东**院存在医疗过错，则应对其医疗过错导致的疾病负70%的责任，那就是对治疗非原发病产生的医疗费用承担70%，即357638.79元X70%＝250347.16元，而不是《追回决定》所认定的856190.23元。5、根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条的规定，社会保险经办机构对应由第三人承担的医疗费用，在社会保险经办机构先行支付后行使追偿权的方式是向人民法院提起诉讼，而不是通过行政手段或行政程序追偿。

被上诉人东莞**中心辩称：1、2014年3月7日东莞市第一人民法院作出的（2013）东一法民一初字第11187号判决，酌定东**院应承担70%的赔偿责任。后双方在二审调解，调解结果为东**院向陈**家属按一审判决金额支付赔偿。虽然该民事判决不发生法律效力，但这并不就此否定东**院的侵权行为和应当承担的侵权责任，并且二审调解过程中，东**院与陈**家属最后达成的调解为东**院按一审判决金额支付赔偿，一方面可确定东**院的侵权过错，另一方面也可视为双方当事人认可（2013）东一法民一初字第11187号民事判决对赔偿责任的划分。2、（2013）东一法民一初字第11187号判决并未对花费的医疗费用治疗何种疾病而进行划分，东**院主张的非原发疾病医疗费用为357638.79元也是自行划分和计算，没有就此提供合法有效的证明。因陈**住院期间通过社保统筹支付共计1223128.9元医疗费用，参照东莞市第一人民法院（2013）东一法民一初字第11187号判决书判决划分的70%责任，东莞**中心向东**院追回856190.23元并无不当。

原审第三人叶**、蔡**、陈**、陈**述称：东**院所陈述的不是事实，东**院存在医疗过错，应当承担相应责任。

经审查，本院对原审查明的事实予以认可。

另查明，东**院与东莞**中心在二审法庭调查时确认，东莞**中心在作出东社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》前有向东**院进行调查，东**院向东莞**中心提交了《关于陈*叨社保报销费用的情况说明》，并附有《陈*叨住院费用清单电子表格》。

本院认为：因原审法院在（2013）东一法民一初字第11187号一案中委托广东南天司法鉴定所作出的鉴定结论显示，东**院在对陈**的医疗行为中存在医疗过错，东**院的医疗过错与陈**的损害后果（缺血缺氧性脑病）之间存在因果关系，参与度为61%-80%，那么，东**院应当依法负担因其医疗过错导致陈**产生的治疗费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；……”的规定，由于东莞**中心在基本医疗保险范围内对陈**住院期间的医疗费用进行了统筹支付，对于其已经支付的而属于应当由东**院医疗过错承担的费用，东莞**中心依法有权追回。

陈*叨于2011年5月3日至2013年9月7日因肝门部胆管癌、肝门部胆管金属支架置入术后胆道再梗阻、肺部感染先后在东**院、广州**总医院住院治疗，住院医疗费合计1377931.41元，社保统筹支付1223128.9元。前述费用包含陈*叨治疗肝门部胆管癌、肝门部胆管金属支架置入术后胆道再梗阻、肺部感染以及缺血缺氧性脑病等疾病的费用，而现有具有医疗过错，对此，东**院在东莞**中心作出被诉追回决定前向其提交了《关于陈*叨社保报销费用的情况说明》，并附有《陈*叨住院费用清单电子表格》，东莞**中心如认为前述证据不足以区分出东**院的医疗过错导致陈*叨产生缺血缺氧性脑病需产生的治疗费用，应提示东**院进一步举证、组织东**院及原审第三人进行质证或向东**院释明可申请有资质的鉴定评估机构依法作出鉴定评估结论，但东莞**中心在未区分缺血缺氧性脑病与其他疾病费用的基础上，直接作出追回决定，依据不足。由于原审法院（2013）东一法民一初字第11187号民事判决酌定由东**院对陈*叨治疗过程中个人负担医疗费用的全部按比例承担赔偿责任，是基于该案的案件事实以及举证情况，该案二审亦以调解形式结案，而本案争议的治疗费用与前述民事案件争议的赔偿项目费用并不一致，东莞**中心主张可根据该判决直接按陈*叨整个治疗过程由社保统筹支付的全部费用为基础作出东社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》，与《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项的规定并不相符，依法应予以撤销。

综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销广东省东莞市第一人民法院（2015）东一法行初字第68号行政判决；

二、撤销被上诉人东莞**中心于2014年12月10日作出的东社保中心医疗追决字JJZH00002401号《东莞市社会医疗保险基金追回决定》。

本案一、二审案件受理费50元，均由被上诉人东莞**中心承担。上诉人东华医院已经预交二审案件受理费50元，本院予以退还。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十一月十八日