楼**与青铜峡**管理中心劳动和社会保障行政给付一审行政判决书

审理经过

原告楼**不服青铜峡**管理中心（以下简称医保中心）作出的《关于楼**申请支付医疗费用（工伤）的答复》，于2014年12月17日向本院提起行政诉讼。本院于2014年12月22日受理后，于2014年12月24日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年1月16日在第四审判庭公开开庭审理了本案。原告楼**及其委托代理人龚**、被**中心的委托代理人朱**、赵**均到庭参加诉讼。2015年3月2日，经宁夏回族自治区高级人民法院批准，延长本案审理期限3个月。本案现已审理终结。

原告诉称

被告医保中心以原告工伤是由第三人原因造成的，于2014年11月26日对原告作出《关于楼**申请支付医疗费用（工伤）的答复》。该答复载明：楼**系青铜峡市树新林场在职职工，2013年10月8日下午18时30分左右，在下班途中发生交通事故，经认定为工伤。因其工伤是由于第三人原因造成的，按照《社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人原因造成工伤，第三人不支付医疗费或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”其包含三层含义：一是医疗费用由第三人支付，工伤保险基金补差；二是第三人无支付能力，提供交警部门出具调解协议书或者人民法院裁决书，工伤保险基金支付；三是无法确定第三人的，工伤保险基金支付。针对楼**向我中心申请工伤医疗待遇事宜，经中心召开待遇支付专题会议，研究决定：“楼**的工伤是由第三人王**造成的，因此其医疗费用应由王**支付，除非属于上述三种情况，否则基金不予支付”。被告于2014年12月30日向本院提供了作出被诉具体行政行为的证据：1.交通事故认定书复印件1份，以证明原告工伤系因与第三人交通事故所致；2.青铜峡市劳动人事争议仲裁委员会青劳人仲字（2014）67号仲裁调解书复印件1份，以证明关于原告的工伤待遇由被告依法审核；3.宁夏回族自治区工伤保险待遇申领表复印件1份，以证明被告对符合法律规定的工伤待遇项目予以核算，并已将伤残补助金支付给原告；4、工伤保险赔偿申请书复印件1份、《关于楼**申请支付医疗费〈工伤〉的答复》复印件1份，以证明2014年11月6日，原告向被告递交工伤保险赔偿申请书，被告于2014年11月26日就此作出书面答复，原告应提供第三人无能力支付的相关证据，否则工伤基金不予先行垫付。被告提供的法律法规依据有：《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《工商保险经办规程》第七十三条、第七十四条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，以证明被告依法作出答复。

原告楼国兴诉称，2013年10月8日下午18时30分许，原告从单位下班骑摩托车回家途中发生交通事故，不负事故责任。2014年12月17日青铜峡市人力资源和社会保障局认定原告受伤为工伤，用人单位是青铜峡市树新林场，2014年6月23日，吴忠市**委员会鉴定原告受伤为九级伤残，现认定工伤决定书和伤残鉴定结论均已生效，用人单位出事前为原告缴纳了工伤保险费，且原告工作期间一直在缴纳、续保。2014年9月2日，青铜峡市劳动人事争议仲裁委员会出具青劳人仲字（2014）67号仲裁调解书，原告据此多次找被告要求支付工伤医疗费、住院伙食补助费、交通费、伤残鉴定费，被告均拒绝支付，并于2014年11月26日出具书面答复意见。现原告诉请：撤销被告不予支付原告工伤医疗费的书面答复意见，责令被告重新作出具体的行政行为支付原告工伤医疗费、住院伙食补助费、交通费和伤残鉴定费。

原告提供的证据：1.青铜峡市劳动人事争议仲裁委员会青劳人仲字（2014）67号仲裁调解书复印件1份，以证明调解书的第一项内容确定由被告对相关费用项目进行报销，只是数额由被告核算；2.工伤保险赔偿申请书1份，以证明被告拒不自动履行生效的仲裁调解书确定的给付义务，原告提出书面申请要求被告进行支付程序合法；3.关于楼国兴申请支付医疗费用（工伤）的答复1份，以证明经原告提出书面申请，被告作出不予赔付的具体行政行为；4.青铜峡市瞿靖镇蒋顶村村委会出具的证明1份，以证明第三人王**发生交通事故之前在蒋顶村3队租房居住，后因发生交通事故搬离辖区，下落不明，未支付原告交通事故赔偿款；5.证明、户籍证明、残疾人证复印件、农村居民最低生活保障证复印件各1份，以证明第三人王**无能力赔偿。

被告辩称

被告医保中心辩称，对工伤医疗待遇的处理原则是“不重复享受”，根据《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，对于工伤的医疗费用明确规定在机动车交通事故纠纷与工伤保险待遇纠纷竞合中只能赔偿一次；根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，对于工伤的医疗费用最终是由第三人承担，工伤保险基金先行垫付的前提是：无法确定由第三人承担的、第三人无支付能力的，且都应提供证据证实。根据《工伤保险经办规程》第七十三条、七十四条的规定，本案中第三人是确定的，但原告既不向被告提供相关的民事赔偿协议书，也不能就第三人不支付提供相关证据；根据《道路交通安全法》第七十六的规定，原告应先要求第三人在交强险范围内赔付医疗费，不足部分由第三人承担；2014年1月，原告持认定工伤决定书到被告处办理工伤医疗费用核算报销事宜，被告工作人员告知其根据上述法律规定及，根据原告受伤的情况，应提供第三人不支付的证据，被告才可以从工伤基金中先行垫付。2014年7月，原告持九级伤残结论书到被告处核算，被告已对符合法律规定的项目予以核算并将相关待遇支付原告，但医疗费，因其不能提供第三人不支付的相关证据，被告未予核算。2014年11月6日，原告递交《工伤保险赔偿申请书》，经专题会议研究，被告于2014年11月26日向原告出具了不予支付的书面答复意见。被告作出的不予赔付的决定是正确的，请求法院依法维持。

经庭审质证，本院对以下证据作如下确认：

被告提供的证据，原告对交通事故认定书、工伤保险待遇申领表无异议；对仲裁调解书的三性无异议，但对其证明目的有异议，认为调解书第一项明确写明调解书生效15日内由被告核算相关费用的数额，相关费用的项目是肯定的，并不是被告自己说的由被告核算赔付的相关项目；对工伤保险赔偿申请书、关于楼国兴申请支付医疗费（工伤）的答复的三性无异议，但对证明目的有异议，认为被告适用法律不全，应适用对当事人最为有利的法律。对被告提供的法律依据，原告认为社会保险法第四十二条，只要第三人未支付的，保险基金应先行支付，后向第三人追偿，该条没有说第三人不支付费用，必须要提供法院及相关部门的法律文书；工伤保险经办规程不是国家有权的立法机关作出的法律，是被告的内部工作制度，不具有法律约束力；道路交通安全法与本案无关，不应适用。

对原告提供的证据，被告对仲裁调解书的三性无异议，但认为该调解书的内容对被告不具有约束力；对工伤保险赔偿申请书的三性，被告无异议，但认为是原告对法律文书的曲解；被告对关于楼国兴申请支付医疗费（工伤）的答复的三性无异议，但对证明目的有异议，认为被告是依据程序及相关法律作出的答复；对证明、户籍证明、残疾人证复印件、农村居民最低生活保障证的证据三性被告无异议，但对证明目的有异议，认为不是第三人无能力给原告赔偿的正当理由，也不是被告支付的正当理由。

本院认为

经审查，本院认为，被告提供的交通事故认定书、工伤保险待遇申领表，能够实现其证明目的，证明效力予以确认；被告提供的工伤保险赔偿申请书、关于楼国兴申请支付医疗费〈工伤〉的答复不能实现其原告应提供第三人无力支付的相关证据，否则工伤基金不予先行垫付的证明目的，证明效力不予确认。原、被告提供的仲裁调解书，与本案缺乏关联性，证明效力不予确认。原告提供的工伤保险赔偿申请书、关于楼国兴申请支付医疗费（工伤）的答复、证明、户籍证明、残疾人证，能够证明交通事故全部责任人王**未予赔偿，证明效力予以确认；对原告提供的农村居民最低生活保障证，因载明户主姓名为王**之父王**，保障人口为2人，与本案缺乏关联性，证明效力不予确认。

经审理查明，2013年10月8日下午18时30分许，原告在下班途中发生交通事故，王**负事故的全部责任，原告不负事故责任。2014年12月17日，青铜峡市人力资源和社会保障局作出青工伤认字（2013）182号认定工伤决定书，认定原告受伤为工伤，用人单位是青铜峡市树新林场。2014年6月23日，吴忠市**委员会鉴定原告所受伤害为九级伤残。原告及其用人单位依法缴纳了工伤保险费。

2014年9月2日，青铜峡市劳动人事争议仲裁委员会出具青劳人仲字（2014）67号仲裁调解书，载明申请人楼**因与被申请人青铜峡市树新林场就工伤保险待遇及社会保险发生争议，向本委提起申诉，经调解，双方达成以下赔偿协议：一、本调解书生效后的15日内，被申请人协助申请人到市医保中心核报工伤医疗费、住院伙食补助费、交通费、伤残鉴定费、一次性伤残补助金，具体数额以市医保中心核报为主；二、本调解书生效后的15日内，被申请人一次性支付申请人2014年1月-6月停工留薪期工资及停工留薪期满后生活费陆*陆佰元；三、申请人自愿放弃其他仲裁请求。

2014年11月6日，原告向被告递交《工伤保险赔偿申请书》，被告于2014年11月26日向原告出具了《关于楼国兴申请支付医疗费用（工伤）的答复》，决定楼国兴的工伤是由第三人王**造成的，因此其医疗费用应由王**支付，除非属于上述三种情况，否则基金不予支付。

另查明，2014年9月4日，被告支付原告一次性伤残补助金20061元。王**户籍所在地为宁夏固原市原州区中河乡上店村四队，发生交通事故时在青铜峡市瞿靖镇蒋顶村三组，事故发生后，王**回原籍。2015年3月9日，王**给原告出具证明，载明因家中经济困难，无生活来源，无力承担车祸赔偿款。该证明上由固原市原州区中河乡人民证据政府和上店村民委员会加盖公章，确认情况属实。

本院认为，被告负有在本市行政区域内进行社会保险管理的职责，故被告主体资格适格。原告下班途中与第三人发生交通事故被认定为工伤，其依法缴纳工伤保险费，依法有向被告申请支付工伤保险待遇的权利。根据2014年4月21日通过的《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”之规定，原告的诉请符合法律规定应予以支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下：

裁判结果

一、撤销青铜峡**管理中心2014年11月26日作出的关于楼国兴申请支付医疗费用（工伤）的答复；

二、责令青铜峡**管理中心于本判决生效后60日内重新作出行政给付决定。

案件受理费50元，由被告青铜**管理中心负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于宁夏回族**人民法院。

裁判日期

二〇一五年五月二十一日