樊**、史*与佳木斯市人民政府不服责任事故调查报告批复一审行政判决书

审理经过

原告樊**、史*诉被告佳木斯市人民政府不服生产安全死亡事故调查报告的批复一案，本院于2015年3月31日立案，并依法组成合议庭，向被告佳木斯市人民政府送达了起诉状副本、应诉通知书及其他案件材料。本院分别于2015年4月17日、6月12日公开开庭审理了本案，第一次庭审原告樊**及其委托代理人孟*，原告史*及其委托代理人刘**，被告的委托代理人秦**、乔**到庭参加诉讼；第二次庭审原告樊**及其委托代理人孟*，原告史*及其委托代理人刘**，被告的委托代理人乔**到庭参加诉讼。本案经本院报请黑龙**民法院延期审理，黑龙**民法院作出（2015）黑行限请字第171号函，批准延长该案的审理期限至2015年9月30日。本案现已审理终结。

原告诉称

原告樊和军诉称：第一，被告作出批复依据的主要证据不足。一是事故现场的脚手架在室内总电源被切断后依然有电；二是电焊机已断电不用，事故发生时，樊**正在使用角磨机切割铝塑板，而事故调查报告中认定樊**的电焊机漏电造成事故；三是由安监局、供电公司和城管局三名不具备鉴定资质的人员组成的技术小组对事故原因的初步认定，作出的鉴定意见不具有法律效力；四是被告提供于大勇的询问笔录不全。第二，佳木斯市卫生局对该起事故具有不可推卸责任，毕**中医诊所应列为责任主体，被告事故处理意见明显不当。第三，事故调查组滥用职权，包庇、袒护佳木斯市卫生局和毕**中医诊所的责任。第四，黑龙江省人民政府没有公平、公正地作出行政复议决定。请求人民法院撤销被告作出的佳政函（2014）110号《佳木斯市人民政府关于新柏龙广告装潢设计室u0026ldquo;6.11u0026rdquo;生产安全死亡事故调查报告的批复》（以下简称u0026ldquo;《批复》u0026rdquo;）。

原告史**称：我是冒用新柏龙广告装潢设计室的名义承包佳木斯市卫生局牌匾统一改造业务，与新柏龙广告装潢设计室没有任何关联。我将工程转包给樊**，樊**触电身亡与我无关，我不负任何责任。《批复》严重违背事实真相，请求人民法院撤销《批复》。

被告抗辩理由：该起事故是发生在牌匾安装过程中的生产安全责任事故，责任主体为新柏龙广告装潢设计室。史*是新柏龙广告装潢设计室的员工，组织参与牌匾的安装工作，其身份为业务承揽方新柏龙广告装潢设计室的代表和具体执行人。被告根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产事故报告和调查处理条例》的规定，组成事故调查组，依法依规作出《报告》，经被告的《批复》予以认可，被告的《批复》事实清楚、证据充分、程序合法，二原告所诉的理由不具备事实和法律依据，应予以驳回。

第一次庭审被告向法院提供的证据如下：

证据1，2014年10月9日被告作出的《关于新柏龙广告装潢设计室u0026ldquo;6.11u0026rdquo;生产安全死亡事故调查报告的批复》即佳政函（2014）110号文件附被告u0026ldquo;6.11u0026rdquo;死亡事故调查组作出的《新柏龙广告装潢设计室u0026ldquo;6.11u0026rdquo;生产安全死亡事故调查报告》（以下简称u0026ldquo;《报告》u0026rdquo;）复印件一份。

该《批复》注明：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;现批复如下：一、市政府事故调查组的调查工作符合《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（**务院493号令）的有关规定。二、同意《报告》对事故原因的分析，同意这起事故是u0026lsquo;发生在作业过程中的一起生产安全责任事故u0026rsquo;的事故性质认定。三、同意《报告》对事故责任认定和对事故有关责任人处理意见和建议。四、同意市政府事故调查组提出的整改措施建议。u0026rdquo;同时附《报告》。

《报告》注明：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;三、事故的性质及类别。佳木斯公安局刑事技术支队尸检鉴定结论樊**、张**人触电死亡。调查组经过对事故现场的勘察和技术分析以及对相关人员的调查取证，确认造成现场人员触电死亡事故是在安装牌匾的过程中发生的，因此，认定这起事故是发生在作业过程中的一起生产安全责任事故。事故类别：触电。四、事故原因分析。（一）直接原因。通过对现场勘查和技术分析得知，电焊机的焊把线在距焊把15.85M处用普通黑绝缘胶布缠绕，打开胶布裸露出铜芯线。6月11日下午，天一直下雨，雨水导致普通黑绝缘胶布失去绝缘性能，造成焊把线漏电使脚手架整体带电。焊把线破损漏电是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因。1、樊**在承揽毕**中医诊所牌匾制作安装业务中没有制定详细的作业方案，未对雇佣作业人员张**和于**进行安全教育和培训，致使2人缺乏安全常识和自我保护能力。在作业过程中3人随意进行焊接作业，作业现场管理混乱。2、樊**未经安全培训无焊工操作资格证，对自带的电焊机作业前没有进行认真检查和维护，尤其是对电焊机把线存在的隐患没有及时发现和处理。在使用过程中没有按规定安装漏电器。3、柏龙广告设计室未对樊**等人焊工资格证进行审查，将制作安装牌匾业务包给了樊**后，在施工作业中虽然派专人进行现场管理，但未履行安全管理职责。4、柏龙广告设计室的沈*作为作业现场管理人员，未经安全培训，不具备安全管理资格，对施工现场安全管理不到位。五、事故责任划分及处理意见。（一）事故责任划分。1、樊**安全意识淡薄，作业前未对电焊机把线进行认真的检查，电焊机把线漏电致使整个脚手架带电，导致2人死亡，对事故发生负有直接责任。在承包制作安装牌匾业务后，没有对雇用人员进行安全教育，在组织施工中雇佣了无证焊工从事焊接作业；作业前未制定施工方案，盲目带领人员进入现场作业，对事故发生又负主要责任。2、柏龙广告设计室是毕**中医诊所牌匾制作设计安装业务第一承包单位，未对樊**等人焊工资格证进行审查，未明确双方的责任，随意将牌匾的制作安装业务转包给了樊**，且对现场未进行有效的安全管理和监护，对事故发生负有主要责任。3、史*既是牌匾的设计负责人，又是转包该牌匾业务的实施者，在转包过程中没有提出明确安全要求，对作业现场未进行有效的安全管理，对事故发生负有重要责任。4、沈*做为柏龙广告设计室派往毕**中医诊所安装牌匾的现场管理人员，未认真履行安全管理职责，对现场安全管理不到位，对事故发生负有管理不到位的责任u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

用以证明：被告根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定依法作出的，认定了事故的原因、性质和责任。

证据2，2014年8月17日调查技术小组作出《u0026ldquo;6.11u0026rdquo;死亡事故调查组技术小组事故原因初步认定》事故直接原因鉴定复印件一份。注明：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;经现场勘验，焊机的焊把线在距焊把15.85米处用普通黑绝缘胶布缠绕，打开胶布裸露出铜芯线。6月11日下午，天一直在下雨，雨水导致普通黑绝缘胶布失去绝缘性能，造成焊把线漏电使脚手架整体带电。焊把线破损漏电是导致事故发生的直接原因。u0026rdquo;用以证明：认定导致事故发生的直接原因。

证据3，新柏龙广告装潢设计室营业执照复印件一份，注明：u0026ldquo;经营者姓名是史*，组成形式是个体经营，经营场所是佳木斯**花园社区，经营范围：许可经营项目无；一般经营项目：牌匾广告装潢设计、吸塑雕刻、服务（法律、行政法规规定的须经审批未获审批前不得经营）。u0026rdquo;用以证明：新柏龙广告装潢设计室是生产经营单位。

证据4，制作牌匾图样复印件一张，用以证明：新柏龙广告装潢设计室设计的牌匾图样不是史*个人行为。

证据5，事故调查组成立会议签到册复印件一份，注明：u0026ldquo;参加工作人员有向阳区安全监管局、市公安局、外宣办、电业局、向**管局、城市管理行政执法局、安监局、市总工会、市纪委监察局、市卫生局等。u0026rdquo;用以证明：事故调查组是由被告依法依规成立，并由多个部门组成。

证据6，2014年事故现场8张照片复印件一份，用以证明：事故发生时的现场状况。

证据7，2014年6月11日至8月19日事故调查组对事故相关人员史*、史*、刘**、沈*、于**、高**、孟**、李*等的询问笔录复印件各一份，询问笔录记载如下：

被询问人史*，记录时间2014年6月11日20时5分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;诊所找我设计包括安装，我公司派沈*管理现场，沈*报告是4点40分左右，说工人被电打了，一个在3层，一个在2层，看见现场孟**打电话，120和119和110，我上梯子想救樊**，手摸发现架子有电，被电打下来，沈*把我接住，群众帮忙，我问孟**是否断电，孟**说断电了，群众让带胶皮手套，把2层樊**救下来，120将樊**抬上车抢救，我随120到二院急诊抢救，是我挂的医院号，这时警察把我带走。沈*只管现场安装和施工质量。我公司有4个人，我未给我公司员工培训，公司所有事都我负责，包括生产。卫生局姓高的给我介绍的孟**，定稿后孟**到我公司找我说。这次活是卫生局要求我12.13日完工，做个模板。走时未要求下雨停止施工。我不知道樊**是否有焊工证。姓高的说，这两个诊所做广告牌就找我u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人史*，记录时间2014年6月13日11时30分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;姓高的对诊所的两个人说，如果要做牌匾就跟我联系，设计后我给孟**打电话，他到我公司看效果图，他交定金，当天我找樊自永让他制作安装，在设计室门口焊的牌匾，姓高的告诉星期四、五完工，领导检查。没说哪做牌匾都可以。卫生局没要安装资质和经营范围，未问我身份u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人史*，记录时间2014年6月17日10时40分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;公司我妈开的，我也不给他设计费，所有的材料费我也不付，我就挣我的。我接活是都告诉我妈开的公司，地点u0026hellip;u0026hellip;路加油站附近u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人史*，记录时间2014年6月25日10时10分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;从卫生局回来u0026hellip;u0026hellip;我俩在柏**司口头达成协议u0026hellip;u0026hellip;所有费用10，000.00元，交押金3，000.00元，现场给的我钱，没给开收据，全部安装完后一起结算u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人史*，记录时间2014年8月19日11时1分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;活包给樊**，工具设备樊**用电瓶车送到诊所，牌匾在设计室门前焊接，我就认识樊**u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人史*，记录时间2014年6月13日10时47分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;公司是我妈注册的，投资也是我妈，就是写我个名，日常管理也是我妈，我妈叫刘**u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人刘**，记录时间2014年6月13日11时15分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;我是投资人，投资15万元，诊所牌匾我大儿子史*联系的，谈前我大儿子跟我说又联系一个活，用我的公司名义联系的，u0026hellip;u0026hellip;大儿子揽活转出去我知道这事u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人沈*，记录时间2014年6月11日21时，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;来公司一个月，开1，800.00元，没有培训，没有安全证，我在公司干安装工，u0026hellip;u0026hellip;我去工地---帮打一下手，给现场抬抬铝塑板，u0026hellip;u0026hellip;当时架子上有3个工人，都在第三层，其中有个工人说连电了，让我去拉闸（目前此人存活），我让诊所老板拉闸，老板u0026hellip;u0026hellip;把两个空开都拉下来，然后外面还有人喊还有电（存活工人喊），然后我跑到鱼缸部位还有电源，我把它拔下来u0026hellip;u0026hellip;告诉老板打120，u0026hellip;u0026hellip;我就回公司报告史*，存活的工人始终喊有电，u0026hellip;u0026hellip;我跟史*回到现场，u0026hellip;u0026hellip;报告史*来回有10分钟，u0026hellip;u0026hellip;发生事故时我在诊所地面往上递铝塑板，存活的工人在架子二层接的铝塑板，接完以后存活的工人又回到第三层，这时候雨下大了，十多分钟以后，其中一个工人拿角磨机在修铝塑板边，然后存活的工人就喊有电，喊我拉闸u0026hellip;u0026hellip;回到现场看见电焊工在第三层架子上趴着，面部表情有点发黑，在第二层架子夹空中也夹着一个人（包活头），当时存活者在他们中间的跳板坐着喊有电，当时我摸梯子时，手有点麻，感觉有电，把梯子又靠墙上了，存活者当时说架子上没有电了，两个死者身上有电，然后120来了上去，一个搬护人员碰二层夹空死者说有电，始终不敢搬，等119来以后，119拿竹梯子、塑料担架上去两人救的是第三层死者，。119来之前，120的人在隔壁饭店拿的胶皮手套去救架子第二层的人，就下来后直接医院了，这个时候警察来了，把我和存活者还有诊所老板带到车上，在车里等十多分钟后来到派出所u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人于大勇，记录时间2014年6月11日19时，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;张**找我来干活的，u0026hellip;u0026hellip;发生事故时，我和张**、樊**我三一起在架子上干活，老板樊**手拿切割机（角磨机）割板子，张**和我帮扶铝塑板，张**用手扶，我用脚踩着，一共割两次，第一次正常作业，第二次发生事故，当时下雨了（发生事故时），樊**被电打下架子，下落过程中让我断电，此时他已摔在一层了，张**趴在架子不动了，当时药店诊所老板报警（樊**摔在架子中间，---在架子上）。樊**从史*手中接的活，樊**找的张**，张**找的我。角磨机和电焊机是樊**的。u0026hellip;u0026hellip;角磨机断电后，仍有残留电，是架体带电，铝塑板也带点，电线插排是张**、樊**接的，下雨时，樊**说干完这块板就不干了。u0026hellip;u0026hellip;作业过程中史*、沈*来了，没提注意事项u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人高云峰，2014年6月13日9时20分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;柏**司的设计u0026hellip;u0026hellip;定稿u0026hellip;u0026hellip;我们不指定广告公司做牌匾，市政府卫生系统重点工程，要求三统一u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人孟庆活，记录时间2014年6月11日20时，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;我是毕**中医内科诊所经营者，法人是我岳父毕**。u0026hellip;u0026hellip;16时左右，我听见外面有人喊拉闸，我拉完闸以后出门外，看见有两个人倒在架子上，是个工人在上层架子坐着喊过电了过电了，我打的120、110、119，110来了以后把我带离现场，之后什么都不知道，120先到的，5分钟左右，医护人员上架子要救人，架子上没电，工人身上有电，等待119救人，119来时我已经上110车上了。u0026hellip;u0026hellip;我就知道高**是卫生局医政科的，他给我打电话让我过去和装**司谈价钱。u0026hellip;u0026hellip;我们没签合同，卫生局没有要求我们签合同。u0026hellip;u0026hellip;和一个史龙谈的，交3000元钱定金，没开票据。我不应该负责人u0026hellip;u0026hellip;我喊他们停止作业u0026hellip;u0026hellip;让我去市卫生局医政科谈牌匾的事，高**接待我，给我介绍一个装**司，让我和这个装**司合作（样式、字体、颜色）都已定完，让我和他合作，在场还有一家门诊负责人，更换牌匾的要求都是按卫生局制定的，然后回到诊所量牌匾，最后去装**司谈价钱。u0026hellip;u0026hellip;和装**司没有谈安全要求。u0026hellip;u0026hellip;u0026rdquo;

被询问人孟庆活，记录时间2014年6月13日15时5分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;高**跟我说6选择我家和另一门诊做全市样板，当时高**和广告公司负责人说，下周四以前做完，领导去现场检查，u0026hellip;u0026hellip;6月9日看效果图----最后我和史*确定10000元（含材料费、工费、安装、设计）u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人孟庆活，记录时间2014年6月25日9时50分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;6月9日u0026hellip;u0026hellip;定价为10，000.00元，交押金3，000.00元，u0026hellip;u0026hellip;我要收据，他说明天安装时一起带来，u0026hellip;u0026hellip;6月11日也没给带收据来。u0026rdquo;

被询问人李*，记录时间2014年6月13日14时5分钟，内容：u0026ldquo;在卫生局u0026hellip;u0026hellip;王**公室碰见广告公司人员，出门口u0026hellip;u0026hellip;要的联系方式u0026hellip;u0026hellip;两天前联系广告公司未联系上，后来找别的地方做牌匾了。u0026rdquo;

该组询问笔录用以证明：事故发生的经过、原因、责任。

证据8，一组鉴定书，即佳木斯市公安局刑事技术支队作出的（佳）公（刑技）鉴（法医）字（2014）第64号、（佳）公（刑技）鉴（法医）字（2014）第65号法医学尸体检验鉴定书，黑龙江省公安厅刑事技术总队作出的（黑）公（刑技）鉴（法病）字（2014）133号、（黑）公（刑技）鉴（法病）字（2014）134号法医病理学检验报告，注明：u0026ldquo;鉴定意见：樊**、张**符合生前触电死亡；检验结果：心肌间质有的血管内皮细胞极性化改变，脑、肺水肿，送检组织淤血、自溶，上述改变符合受电流作用，结合现场及调查判定。u0026rdquo;用以证明：死者是触电死亡。

证据9，2014年6月11日史*、沈*、孟**在公安部门（新**出所）的询问笔录复印件一份，询问笔录记载如下：

被询问人沈*，记录时间2014年6月11日18时54分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;我今天是和我们老板史*一起去干活，他是我们柏龙广告设计室的老板，u0026hellip;u0026hellip;诊所的牌匾的活就是我们老板史*承包下来的，u0026hellip;u0026hellip;现场电死的两个人是我们老板转包干活的另一伙人，我u0026hellip;u0026hellip;打打下手u0026hellip;u0026hellip;大约下午4时40分左右外面还下着雨呢，u0026hellip;u0026hellip;（此处内容大致同上一个笔录，但不细致），u0026hellip;u0026hellip;这个小男孩告诉我说上面漏电电人了，告诉我赶紧拉电闸，我就赶紧跑到屋里把角磨机的电源拔了下来，等我出来再看看情况时，就看见上面的三个人已经被电倒两个人，剩下的那个小男孩就喊有电，我就告诉内科中医诊所老板赶紧打120，随后我就赶紧跑回店里去喊来了我们老板，等我们到之后，你们警察已经来了，后来120也来了，就把这两个人拉到医院去了u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人史*，记录时间2014年6月11日17时13分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;孟庆活的手里包了装修牌匾的活，u0026hellip;u0026hellip;一个叫樊**的把这个装修牌匾的活交给了他，u0026hellip;u0026hellip;大约下午4点钟左右的时候我接到我的一个工人叫沈*的电话，说樊**和张**在施工的时候触电身亡了，我就马上赶到现场了u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

被询问人孟庆活，记录时间2014年6月11日19时12分钟，内容：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;市卫生局找的柏龙广告设计室作的图纸，市卫生局通知我们去的这家设计室，于是我就让柏龙广告设计室给我做的牌匾，u0026hellip;u0026hellip;到4点左右的时候我在屋里坐着，我就听见外面喊把电源关了，我就把电源关掉了，出去以后看见装修工人（指樊自*和张**）躺在大架子上面一动不动，其中有名工人（指**）喊给120打电话，我就给120打电话了，不一会120就来了，就给这两名工人拉走了。u0026hellip;u0026hellip;没看见资质u0026hellip;u0026hellip;是市卫生局医政科高**让我去柏龙**公司去设计牌匾和安装牌匾。u0026hellip;u0026hellip;我承包给柏**公司制作牌匾和安装牌匾，安装费和制作费共计10000元整，u0026hellip;u0026hellip;从屋内接的的电线u0026hellip;u0026hellip;下雨了u0026hellip;u0026hellip;我提醒了，但是没有制止u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;

该组证据用以证明：事故发生的经过、原因、责任。

证据10，佳木斯市卫生局关于u0026ldquo;6.11u0026rdquo;生产安全死亡事故的有关情况说明复印件一份，注明：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;在市管民营医疗机构实行牌匾灯箱、标志标牌、医疗文书u0026lsquo;三统一u0026rsquo;和u0026lsquo;树立样板提档升级u0026rsquo;被列入2014年全市卫生重点工作任务目标中u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;用以证明：佳木斯市卫生局部署市管民营医疗机构u0026ldquo;三统一u0026rdquo;工作的原因和工作情况。

证据11，民营医疗机构代表座谈会签到表复印件一份。注明辖区内各民营医疗机构参加会议人员签到情况。用以证明：参加座谈会u0026ldquo;三统一u0026rdquo;讨论的人员。

证据12，2014年全市卫生重点工作推进项目分解表复印件一份。注明：工作目标、推进措施、阶段任务、完成时限、责任领导、牵头科室、配合科室、责任主体等。用以证明：u0026ldquo;三统一u0026rdquo;工作是全市重点工作，具有实施此项工作的有效性和必然性。

证据13，2014年3月16日佳木斯市卫生局医疗科科务会会议记录及2014年4月25日全民民营医疗机构代表座谈会全程录音内容表复印件一份和照片8张。用以证明：u0026ldquo;三统一u0026rdquo;工作由医政科负责，在u0026ldquo;三统一u0026rdquo;工作实施过程中，各医疗机构有充分自主选择权，市卫生局仅负责提供牌匾的标准样本，绝不参与施工制作。

证据14，u0026ldquo;三统一u0026rdquo;设计图样。用以证明：u0026ldquo;三统一u0026rdquo;的牌匾设计参考图样。

证据15，技术组专业资格证书复印件一份，注明：u0026ldquo;姓名乔**，专业名称安全工程，资格名称高级工程师；姓名梁**，专业名称输配电及用电工程，资格名称工程师。u0026rdquo;用以证明：技术组成员符合**务院493号令规定的专业资格。

二原告针对第一次庭审被告提供证据的质证意见如下：

对证据1的真实性没有异议，第一，认为技术调查小组及安监局、城管局不具备技术调查资格；第二，没有法律规定电焊机必须安装漏电保护器；第三，毕**中医诊所提供的电源没有漏电保护器，违反法律规定；第四，沈*称梯子有电，我现场上梯子被电打下来，脚手架持续带电；第五，对焊把线漏电点《被告》中所提供的证据不充分，《报告》中认定的裸露铜芯处，与我们保存的电焊机、焊把及焊把线实物不一致，并且被告提供现场勘察的照片与我们的照片不符。

对证据2的真实性有异议，认为事故认定的技术小组的组成人员不具备鉴定资质，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第27条的规定，事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家调查资质的单位进行鉴定，所以三人不在具有鉴定资质的单位，鉴定结果不产生法律效力。

对证据3的真实性没有异议。

对证据4的真实性没有异议，原告史*认为此设计是其

个人行为，与新柏龙广告装潢设计室无关。

对证据5有异议，认为调查组签到不正规，签到表是后做的，不具有真实性。

对于证据6有异议，认为照片提供的焊把线损坏处与实物不符，现场这些照片没有经过二原告进行确认；焊把线漏电点与脚手架接触部位没有照片，且室内电源没有提供相应的照片。

对于证据7的真实性没有异议，但是需要证明的地方需要补充，第一，史*、孟**、沈*三人的笔录都可以证实，毕**中医诊所室内电源切断后，脚手架上依旧有电，特别是在6月11日沈*的询问笔录第二页记载清楚，被告认为脚手架在切断电源后依旧有电是心理恐惧根本不是本案事实；因为脚手架有电，医务人员现场不能到脚手架救治伤者，只是用竹竿把樊**弄下来，对于张**无法施救，直到119到达现场后，用竹竿子、塑料担架，才把人救下来；史*也在现场，被电击下来了；所以诊所切断总电源以后，脚手架上依旧有电，是本案的重大疑点，事故调查报告根本没有调查清楚，认定焊把线漏电缺少证据支持；于大*在新**出所的第一份询问笔录，体现出毕**中医诊所没有做到监管。

对于证据8的真实性没有异议，是触电身亡，但是没有详细的尸检报告，死者击伤位置，击伤程度都不明确。

对于证据9的真实性没有异议，但是缺少重要证人于大*的笔录，因为事故发生是于大*亲身经历的，没有幸存人员的笔录不能还原案件的事实真相。

对于证据10有异议，佳木斯市卫生局情况说明与孟**询问笔录不符，情况说明不真实。

对于证据11、12、13的真实性有异议，与孟**在派出所的询问笔录不符，签到表中没有毕**中医诊所的签到。

对于证据14的真实性有异议，这个u0026ldquo;三统一u0026rdquo;是虚假的，因为市卫生局是4月25日开会，但是我提供的图样是6月，恰恰这个图样是我设计的，所以不可能四月份出现我设计的图样，该证明不真实。

对于证据15的真实性有异议，我们没见过资质证书的原件，该证据是两个人的资质证书，而技术鉴定小组是三个人，技术专家小组进行的鉴定不能产生法律效力，且证件应该是机打的，不应该是手写的。

第一次庭审原告向法院提供的证据如下：

证据1，责任事故报告第一份讨论稿复印件，注明：在责任主体里有毕**中医诊所。

证据2，责任事故报告第二份讨论稿复印件，注明：在责任主体里毕**中医诊所被删除。

证据1、2用以证明：责任事故主体的的变化。

证据3，焊把线的照片三张，用以证明：现场勘察的状况，安监局提供的照片不具备真实性，电焊机漏电位置与《报告》认定不一致，胶布打开以后看出铜线裸露，没打开胶布之前没有裸露，当时现场没有裸露，被告提供的照片是在打开以后照的，与《报告》中焊把线漏电导致事故原因不符；焊把线就一处漏电，事故现场电焊机是事故发生三天之后调查组还给原告樊**的，照片中电焊机是事故调查的原件。

证据4，2014年6月11日于大*在新立派出的询问笔录复印件一份，用以证明：脚手架在切断电源以后仍然有电；本笔录缺页，于大*是重要的现场目击证人，有些重要情节怀疑被掩盖了。

被告针对第一次庭审二原告提供证据的质证意见：

对证据1、2的真实性无异议，对证明的问题存在异议，认为毕**中医诊所是否为责任主体，讨论稿不能作为依据，应以定稿为准。

对证据3的真实性有异议，认为证据3从照片上无法确定是电焊机的焊把线，但是我们确实把电焊机还给原告樊**。

对于证据4的真实性没有异议，但是询问笔录缺页采信，不是被告要掩盖什么。

第二次庭审二原告向法院提供的证据如下：

证据1，电焊机、角磨机、焊把线等物证（仍有樊和军保存，法庭已将物证关键数据、相关信息记录在卷，并经双方确认），二原告称：u0026ldquo;焊把线总长度13.6米，距离焊把只有1.3米左右有破损，破损认为是人为割开的。u0026rdquo;用以证明：被告在《被告》里认为应当距离焊把线15.85米有漏电点，但是焊把线总长度是13.6米，证明《被告》认定与事实不符。

证据2，120急救票据复印件一份，注明：樊**在急救中心急救时的医生、担架员、护士等人的身份及证言。请求法院调查，上述证人可以证实救护人员到场时脚手架带电，用以证实本案除《批复》中确定事故责任人外，还存在其他责任人。

被告针对第二次庭审二原告提供证据的质证意见：

对于证据1的真实性有异议，认为焊把线不能保证是事故发生时的焊把线。

对于证据2的真实性无异议。

综上，庭审中被告针对二原告提供的证据1进行查看，对于证据1的相关信息进行记载：二原告提供的电焊机品牌是u0026ldquo;风豹u0026mdash;逆变专家u0026rdquo;，TYPE：ZX7-250，EN：60974-1：2005一台；焊把线经过当场双方在场测量，焊把线的长度为12.94米，距焊把底端1.6米处有一断点，暴露里面的铜芯线，双方对于庭审中原告提供的实物的品牌、类型、标准及相关数据采集均认可。

第二次庭审被告向法院提供的证据及二原告质证意见如下：

被告提供现场勘查的照片8张，是事故的第二天由向**监局拍摄的，用以证实事故现场情况。

二原告认为被告提供的照片8张不具有真实性。第一，本案是行政案件，被告逾期举证，视为没有相应的证据；第二，照片的新旧程度和照片体现的信息根本不能反映当时案件的事实，被告在听证程序和举证期间并没有提供上述照片，建议法院不予采纳。

本院调取的证据及双方质证意见如下：

证据1，本院于2015年5月26日对佳木**华中医诊所孟**制作的询问笔录，证实：听到有人触电就将总电闸拉下。

二原告认为证人孟**没有如实的反映案件的事实，当时现场还有一路电源是在他办公桌鱼缸后面的插排上，所以我们对孟**证实的内容有异议。

被告认为证人孟**的证实是真实的。

证据2，本院于2015年5月28日对佳木斯市急救中心医生王*的询问笔录，证实：到现场抢救时被抢救人身体有电。

二原告和被告对证人王*的证言均无异议。

证据3，本院于2015年6月5日对佳木斯市急救中心担架员初立犇的询问笔录。证实：当时情况因为时间长记不清了。

二原告和被告对证人初立犇的证言均无异议。

本院对上述证据认证如下：

第一次庭审被告提供的证据1、2，虽然具有真实性、与本案存在关联性，因是本案审查的行政行为，不具有证据特性；证据3、4、5、6、7、8、9、15相互印证，证据真实、合法，与本案具有关联性，证实事故发生的经过应予以确认；证据10、11、12、13、14与被诉行政行为关联性有待进一步核查，本案不予确认。原告提供的证据1、2是事故调查过程的讨论文稿，不能作为证据使用；证据3、4与其他相关证据相互印证，证实事故发生的经过应予以确认。

本院查明

第二次庭审被告提供的证据照片，系作出《批复》后提供的新证据，不予确认。原告提供的证据1是本案涉及设备的物证，对其反映的相关信息因被告认为与本案没有关联性，无法确认；证据2原、被告双方无异议，对于事故发生后医院抢救时间、人员等应予以确认；法院调取的证据1、2、3，经过双方质证，对于与公安部门、事故调查组询问笔录一致部分，应予确认。

经审理查明，2014年6月9日上午，新柏龙广告装潢设计室的史*与毕**中医诊所医生孟**协商后达成了口头安装诊所牌匾协议。之后，史*又将牌匾制作安装业务转包给了樊**（死者），樊**雇佣张**（死者）、于**协助其安装。同年6月11日上午，原告史*协助樊**等人将安装牌匾的施工用具（角磨机、电焊机及其它辅助工具均属樊**个人所有）和焊接的牌匾框架送到毕**中医诊所。樊**和于**租用脚手架的钢管，并在毕**中药诊所门前搭建了3层脚手架。下午16时40分钟左右，天正在下雨，樊**等3人在脚手架上第三层安装牌匾铝塑板，新柏龙广告装潢设计室的沈*在施工现场脚手架下递铝塑板。此时，樊**手持角磨机切割铝塑板，张**用手扶铝塑板，于**脚蹬着铝塑板。樊**突然坠落到脚手架的第2层，张**趴在第3层脚手架上不动了，于**意识到樊**、张**2人可能触电了，急忙呼叫孟**断电，孟**断电后，即拨打120电话向急救中心求救。大约20分钟左右，120急救车赶到并对樊**和张**进行了抢救，因电击严重二人经抢救无效死亡。同时，佳木斯市安全生产监督管理局接到群众举报，控制事故现场，并向被告佳木斯市人民政府相关领导汇报，佳木斯市政府组成u0026ldquo;6.11u0026rdquo;死亡事故调查组，对事故开展调查工作。同年8月27日，佳木斯市政府u0026ldquo;6.11u0026rdquo;死亡事故调查组作出《报告》，注明：u0026ldquo;u0026hellip;u0026hellip;三、事故的性质及类别。佳木斯公安局刑事技术支队尸检鉴定结论樊**、张**2人触电死亡。调查组u0026hellip;u0026hellip;认定这起事故是发生在作业过程中的一起生产安全责任事故。事故类别：触电。四、事故原因分析。（一）直接原因u0026hellip;u0026hellip;焊把线破损漏电是导致事故发生的直接原因u0026hellip;u0026hellip;五、事故责任划分及处理意见。（一）事故责任划分。1．樊**u0026hellip;u0026hellip;对事故发生负有直接责任u0026hellip;u0026hellip;又负主要责任。2.柏龙广告设计室u0026hellip;u0026hellip;对事故发生负有主要责任。3.史*u0026hellip;u0026hellip;对事故发生负有重要责任。4.沈*u0026hellip;u0026hellip;对事故发生负有管理不到位的责任u0026hellip;u0026hellip;。u0026rdquo;同年10月9日被告作出《批复》即佳政函（2014）110号文件，批复如下：u0026ldquo;一、市政府事故调查组的调查工作符合《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（**务院493号令）的有关规定；二、同意《报告》对事故原因的分析，同意这起事故是u0026lsquo;发生在作业过程中的一起生产安全责任事故u0026rsquo;的事故性质认定；三、同意《报告》对事故责任认定和对事故有关责任人处理意见和建议；四、同意市政府事故调查组提出的整改措施建议。u0026rdquo;同年10月15日向二原告送达了《批复》，二原告不服，向黑龙江省人民政府申请行政复议，黑龙江人民政府于2015年1月8日作出黑政复决（2015）5号行政复议决定，决定维持被告作出的《批复》。二原告仍不服于同年3月31日向本院提起诉讼，请求撤销被告作出的《批复》。

另查明，本案现场物证电焊机、角磨机及焊把线，已由佳木斯市政府u0026ldquo;6.11u0026rdquo;死亡事故调查组返还给原告樊**，调查组没有对上述设备和所有人及利害关系人确认和记载相关信息材料。第二次庭审中二原告提供了物证，经双方查看、测量：一是电焊机一台，品牌为u0026ldquo;风豹u0026mdash;逆变专家u0026rdquo;，TYPE为ZX7-250，EN为60974-1：2005；二是焊把线一条（含焊把），焊把线的总长度为12.94米，距焊把底端1.6米处有一断点，暴露里面的铜芯线，该断点与被告提供照片证据中断点相似。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产事故报告和调查处理条例》的规定，被告组成事故调查组制作事故调查《报告》，被告有权作出《批复》同意《报告》对事故原因分析、事故性质、事故责任的认定，以及事故有关责任人处理意见、建议和整改措施。事故调查组现场勘验后将焊把线返还给原告樊**，返还时调查组没有对实物描述信息及相关数据给予记载，也未经设备所有人和利害关系人对相关物证状态予以确认；并且被告向法院提供的所有证据均不能证实事故发生时电焊机正处于通电工作状态，而事故发生时樊自永、张**使用是角磨机，《报告》认定其二人触电死亡的直接原因系电焊机焊把线漏电所致明显证据不足。二原告以《批复》依据的主要证据不足，要求撤销《批复》的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项之规定，判决如下：

裁判结果

一、撤销被告佳木斯市人民政府于2014年10月9日作出的佳政函（2014）110号即《佳木斯市人民政府关于新柏龙广告装潢设计室u0026ldquo;6.11u0026rdquo;生产安全死亡事故调查报告的批复》；

二、责令被告佳木斯市人民政府对新柏龙广告装潢设计室u0026ldquo;6.11u0026rdquo;生产安全死亡事故调查重新作出批复。

本案案件受理费50.00元，由被告佳木斯市人民政府负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于黑龙江省高级人民法院。

裁判日期

二〇一五年九月二十三日