蒋**与海门市社会保险事业管理处行政给付一审行政判决书

审理经过

原告蒋**不服被告海门市社会保险事业管理处（以下简称海门社保处）劳动和社会保障行政给付，于2015年1月20日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案受理，并于1月21日向被告海门社保处邮寄送达了起诉状副本及应诉通知书。本院适用简易程序，于2015年3月3日公开开庭审理了本案。原告蒋**的委托代理人曹**，被告海门社保处的法定代表人陈**及其委托代理人陈*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

2015年1月5日，原告蒋**向被告海门社保处提出工伤保险待遇支付申请。1月12日，被告海门社保处作出回某，认为原告蒋**在造成工伤的交通事故中不承担责任，应向交通肇事责任方全额追偿医疗费用，且提供的调解书复印件中明确对方仅支付医药费5000元，显失其合理性，要求原告蒋**出示相关庭审纪录或者作此赔付相关依据。

原告诉称

原告蒋**诉称：2014年1月18日，原告蒋**在前往江苏**限公司上班途中发生交通事故受伤。3月28日，经海门市人力资源和社会保障局认定为工伤。7月28日，南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。江苏**限公司为原告蒋**缴纳了工伤保险费。在交通事故案件处理中，因对方无保险，个人赔偿能力有限，经法院调解，医疗费部分仅获得5000元赔偿，尚有22940.82元未获赔偿。原告蒋**要求通过工伤保险予以赔偿，但被告海门社保处仅同意支付一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等，对医疗费拒绝支付。请求判令被告海门社保处履行审核义务，并支付原告蒋**未获赔偿部分的医疗费22940.82元。

原告蒋**向本院提供了以下证据材料：

1.道路交通事故认定书、海人社工认（2014）71号《工伤认定决定书》、通劳鉴1411第441号《南通市劳动能力鉴定结论通知书》，证明原告蒋**上班途中发生事故受伤被认定为工伤，并被鉴定为伤残九级。

2.门诊病历、医疗费收费票据、病人结帐费用明细、出院记录、（2014）民四*初字第00833号《民事调解书》、海劳人仲案字（2014）第856号《仲裁调解书》，证明原告蒋灵芝医疗费仅获赔偿5000元，尚有22940.82元未获赔偿。

3.证人证言、工伤职工一次性医疗补助金申请表、函及特快专递复印件、回某，证明原告蒋**曾经申请工伤保险待遇及被告海门社保处拒绝支付医疗费的事实。

4.组织机构代码证，证明被告海门社保处的主体资格。

5.庭审笔录，证明该案的开庭过程，调解并非原告蒋**的本意。

被告辩称

被告海**保处辩称：原告蒋**在上班途中发生交通事故，不负事故责任，但在2014年11月19日的人民法院调解中，仅获赔偿5000元，自动放弃了尚有22940.82元医疗费的追偿，原告蒋**放弃医疗费追偿权不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，被告海**保处丧失向第三人追偿的权利，且原告蒋**未提供任何第三人不支付或者无法确定第三人的证据材料，故被告海**保处无法先行支付。请求驳回原告蒋**的诉讼请求。

2015年1月30日，被告海门社保处向本院提供了案涉被诉具体行政行为的依据：

1.《中华人民共和国社会保险法》第四十二条；

2.《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条。

经庭审质证，被告海门社保处对原告蒋**提供的证据无异议，本院予以认定。

本院查明

根据双方当事人的陈述及对证据的认证，本院确认如下事实：

原告蒋**系江苏**限公司的操作工。2014年1月18日，原告蒋**在上班途中发生交通事故受伤。1月21日，海门市公安局交通巡逻警察大队作出第2014409037号《道路交通事故认定书》，认定原告蒋**不承担事故责任。2月13日，江苏**限公司向海门市人力资源和社会保障局申请工伤认定。3月28日，海门市人力资源和社会保障局作出海人社工认（2014）71号《工伤认定决定书》，认定2014年1月18日上午7时20分左右，原告蒋**乘坐同一车间同事盛成成驾驶的电动自行车去单位上班，途中沿沿河路由南向北行驶至海门市权勋镇沿河路卫星粮店地段时，与一辆由东向西倒车横过道路的铲车发生碰撞，造成原告蒋**摔倒受伤，经海门**民医院诊断为右胫腓骨骨折、右小腿软组织挫伤，认定原告蒋**所受伤害为工伤。7月28日，经南通市**委员会鉴定，原告蒋**所受伤部位为伤残九级。10月27日，原告蒋**向海**民法院提起民事诉讼。11月19日，海**民法院作出（2014）门四民初字第00833号《民事调解书》，确认双方达成的调解协议，由事故责任对方赔偿原告蒋**护理费、误工费、鉴定费、交通费37000元，医疗费5000元。双方就交通事故一次性了结，再无其他纠葛。此后，原告蒋**以江苏**限公司为被申请人又向海门市劳动人事争议仲裁委员会提起劳动仲裁申请。12月17日，海门市劳动人事争议仲裁委员会作出海劳人仲案字（2014）第856号《仲裁调解书》，由江苏**限公司一次性支付原告蒋**包括一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等在内的所有工伤待遇共计60000元整，并配合做好医药费、伙食补助费、鉴定费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等工伤待遇的结报手续。双方终止劳动关系和工伤保险关系，双方因劳动关系产生的所有权利义务全部结清，余无纠葛。

2015年1月5日，原告蒋**向被告海门社保处申领工伤保险待遇，但被告海门社保处仅同意办理一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，拒绝支付医疗费。1月9日，原告蒋**委托律师致函被告海门社保处，要求支付工伤医疗费并书面答复。1月12日，被告海门社保处作出回某。

本院认为

本院认为，根据当事人诉辩主张及当庭陈述，本案的争议焦点是因第三人的原因造成工伤的医疗费应否由工伤保险基金支付。

关于因第三人原因造成工伤的医疗费应否由工伤保险基金支付的问题，首先需要厘*因第三人侵权造成职工受伤的，在已获得民事赔偿的情形下，工伤职工能否再获得工伤保险待遇问题。对此，《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》均未作出明确规定。《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。《最**法院关于因第三人造成工伤的职工或其近亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》（（2006）行他字第12号）明确，在第三人侵权的情况下，工伤职工或其近亲属从侵权人处获得民事赔偿后，可以向工伤保险机构或用人单位申请工伤保险待遇补偿。《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。从上述规定可以看出，由于第三人侵权导致职工工伤的，同时违反了侵权责任法和社会保险法，根据不同的法律的规定，职工可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿，也可以向工伤保险基金要求享受工伤保险待遇，出现民事侵权责任和工伤保险责任的竞合。因此，对于工伤职工而言，可以在向侵权第三人主张侵权损害赔偿的同时向用人单位或社会保险基金请求工伤保险待遇，即两种赔偿可以兼得。按照我国劳动和社会保障的立法精神，享有工伤保险待遇是法律赋予劳动者的权利，也是用人单位或工伤保险基金的法定义务，该义务不因劳动者已经获得侵权第三人的民事赔偿而予以扣减或者免除；同样，侵权第三人的民事赔偿义务也不因劳动者获得工伤保险待遇而获得扣减或者免除。工伤保险待遇请求权基于《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》，第三人侵权赔偿请求权基于《中华人民共和国侵权责任法》等民事法律，两个请求权的产生都具备合法依据，因而并不构成不当得利。

在厘*因第三人侵权造成职工受伤的，工伤职工可以获得侵权责任赔偿和社会保险待遇的大前提下，再看工伤医疗费用能否兼得。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该法条规定的工伤保险基金先行支付功能充分体现了社会保险的保障受伤职工救济优先的原则。但是从该条文中工伤保险基金具有追偿权的规定来看，由于第三人的原因造成工伤的，应当由第三人承担医疗费用。只是出于保障劳动者救济优先的原则考虑，在第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情形下，由工伤保险基金先行支付而已。这也就意味着就医疗费用而言，工伤职工或者其近亲属不能兼得。本案中，原告蒋**在发生道路交通事故后，曾向海门市人民法院提起民事诉讼，经人民法院调解，双方达成调解协议，由负事故责任的对方支付医疗费用5000元等，并明确双方就交通事故一次性了结，再无其他纠葛。这表明原告蒋**认可了调解方案，同时意味着原告蒋**自愿放弃对未获赔偿部分医疗费用主张权利，这势必导致工伤保险基金向侵权第三人行使追偿权的法律障碍，因为法律虽然赋予社会保险基金在先行支付后有权向第三人追偿，但是该追偿权利是基于工伤职工享有相应的民事权利的前提下，倘若工伤职工放弃了相应的民事权利，社会保险基金则自然失去了向第三人追偿的法律基础。再者说，从《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定来看，第三人不支付或者无法确定第三人是社会保险基金先行支付的前提条件，该条件是否成就是社会保险基金判断是否先行支付的依据。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。结合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的先行支付的前提条件来分析，该规定中“有关材料”至少应当包括先行支付的申请材料和能够证明第三人不支付或者无法确定第三人的材料。之所以规定工伤职工提供“相关材料”主要是考虑社会保险经办机构不掌握第三人不支付或者第三人无法确定的相关材料，同时也是防范社会道德风险的需要。否则，工伤职工不提供任何材料即可获得社会保险基金先行支付的话，极易导致工伤职工怠于向侵权第三人主张权利或者随意放弃权利，迳行向社会保险基金主张先行支付。长期以往，则容易导致社会保险基金先行支付能力不足，反而损害迫切需要社会保险基金先行支付的广大工伤职工的救济和保障。因此，原告蒋**未提供任何第三人不能支付或者无法确定第三人的证据材料，并在放弃部分权利的情形下迳行向工伤保险基金申请支付医疗费，不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定。被告海门社保处作出要求原告蒋**提供相应的第三人不支付相关材料的答复并无不当。至于原告蒋**认为医疗费经人民法院调解放弃了其中22940.82元的权利主张，并不影响被告海门社保处行使法律规定的追偿权的问题，属于原告蒋**对追偿权的错误理解。

需要说明的是，原告蒋**在向侵权第三人主张权利后，若能够提供相应的第三人不支付的材料，被告海门社保处仍然应当履行审核职能，并确定是否支付原告蒋**工伤医疗费用。

综上，被告海**保处在原告蒋**不能提供相应的第三人不支付材料的情形下，不予审核并支付原告蒋**自愿放弃向侵权第三人主张的部分医疗费并无不当。原告蒋**的主张不能成立，本院不予支持。《最**法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告蒋**要求判令被告海门市社会保险事业管理处履行审核义务，并支付原告蒋**未获赔偿部分的医疗费22940.82元的诉讼请求。

案件受理费50元，减半收取25元，由原告蒋**负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省**民法院，同时向该院预交上诉案件受理费50元（该院户名：南**政局，开户行：中**行南通市西被闸支行，帐号：47×××82）。

裁判日期

二〇一五年三月三日