武国营诉中国太平洋**顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告武*营诉被告中国太平洋**顶山中心支公司（以下简称太平洋人寿平顶山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年9月28日受理后，依法由审判员王**适用简易程序公开开庭进行了审理。原告武*营及其委托代理人王**、被告太**山支公司的委托代理人刘**均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告武*营诉称，原告于2009年4月28日在原告家与被告的保险代理员签订了《人身保险合同》一份，合同编号为：210091EL64E4869。投保了3份险种为“小康之家﹒岁岁登高终身寿险（分红型）”保险，保单注明基本保险金额RMB10000.00元／份×3.000份u003d30000.00元，缴费方式：按年（20次缴清），每期保险费RMB1143.00元。原告同时投保3份附加险“小康之家﹒岁岁登高重大疾病保险”，按年20次交清，每期保险费RMB234.00元。2009年5月8日开始，原告按照约定缴纳了各项保险费至2013年4月28日，共缴纳了5次（年）。2014年2月27日，原告因病到平顶**民医院住院治疗，经诊断为先天性心脏病，房间隔缺损，肺动脉高压，心功能Ⅱ级。后原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付。原告认为自己所患疾病属于重大疾病范围，被告应该按照保险合同约定支付保险金，可被告拒绝支付，故提起诉讼。另根据被告太平**山支公司向原告出具的《红利通知书》，当原告符合赔付条件时，其保险金为31219.36元（1219.36元为分红所得），且终了分红为3360元。故原告请求：1、判令解除原、被告于2009年4月28日签订的人身保险合同；2、判令被告支付原告保险金31219.36元，终了红利3360元，共计34579.36元；3、本案诉讼费由被告承担。

被告辩称

被告太**山支公司辩称：1、原告所患先天性心脏病、房间隔缺损系先天性疾病，不属于合同约定的赔付范围，被告不承担给付保险金的责任。2、原告要求的分红系合同赔付条件成就时才能享有。综上，请求驳回原告的诉讼请求。

本院依据当事人的陈述、举证、质证，结合庭审调查，可以确认以下事实：

原告于2009年4月28日在原告家与被告的保险代理员于霞签订了一份《人身保险合同》，合同编号为：210091EL64E4869。投保了3份“小康之家﹒岁岁登高终身寿险（分红型）”及3份附加险“小康之家﹒岁岁登高重大疾病保险”，投保人和被保险人均为原告武国营，保险期间自2009年4月29日零时起至终身止，缴费方式按年（20次交清），每期保险费1377元（1143元＋234元），3份“小康之家﹒岁岁登高终身寿险（分红型）”保险金额为30000元，3份附加险“小康之家﹒岁岁登高重大疾病保险”的保险金额同主险基本保险金额。原告依约定缴纳保险费后，上述保险合同于2009年4月29日生效。附加险“小康之家﹒岁岁登高重大疾病保险”第三条载明：“被保险人年满18周岁的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金。主险合同继续有效，以后各期的年缴保险费不再缴纳。主险合同的基本保险金额降为零，其累积红利保险金额继续有效并参加以后各年度的红利分配”、第四条：“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”情形保险公司不承担保险责任、第六条：“本附加合同的保险金额为所附加的主险合同的基本保险金额，每份为人民币10000元”、第十三条：共列举了25种疾病，其中第二十一种疾病为“严重原发性肺动脉高压”。

2014年2月27日，原告因病到平顶**民医院住院治疗，入院诊断为：先天性心脏病，房间隔缺损，肺动脉高压，心功能Ⅱ级。前后住院总计25天，住院期间进行了房间隔缺损修补术，出院诊断为：先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压、心功能Ⅱ级。总计花费医疗费20581.07元。后原告向被告申请理赔，被告决绝赔付，原告遂诉至法院。

本院查明

另查明，原告与被告所签订的《人身保险合同》，原告从2009年4月28至2013年4月28日共缴纳了五年保险费。根据被告太平**山支公司向原告出具的《红利通知书》，当原告符合赔付条件时，其保险金为31219.36元（1219.36元为分红所得），且终了分红为3360元（即30000元×11.2%）。

本院认为

本院认为，原、被告之间所签订的保险合同系双方的真实意思表示，且不违反我国相关法律、法规的强制性规定，原、被告双方又均对其效力不持异议，故该保险合同依法成立，合法有效，本院予以确认。合同双方当事人应依约履行各自的义务。本案中，原告投保的保险为重大疾病保险，在该重大疾病保险合同有效期内，关于原告所患疾病是否属于原、被告双方保险合同约定的重大疾病范围，本院认为，“重大疾病”是一个外延与内涵均不确定的概念，应是那些严重影响患者生命及身体健康疾病的统称。因此，原告所患疾病应当是“重大疾病”。既是“重大疾病”，而原、被告签订的附加险又是“小康之家﹒岁岁登高重大疾病保险”，所以，原告所患疾病也应属于原、被告双方保险合同约定的重大疾病范围。况且，原、被告在签订附加险“小康之家﹒岁岁登高重大疾病保险”之前，被告应当告知原告进行体检，而被告的保险代理员为了完成签单，并未告知原告进行体检，而原告并不知道自己患有先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压、心功能Ⅱ级等疾病，直到2014年2月27日，原告因病到平顶**民医院住院治疗才知道自己患有上述疾病，距原、被告双方签订保险合同将近5年之久，原告不存在隐瞒病情，不存在过错，过错在被告。再者，原告所患的先天性心脏病，房间隔缺损与原、被告所签合同附加险第四条载明的“先天性畸形”是否属于同一情形？原告所患“肺动脉高压”与原、被告所签合同附加险第十三条第二十一种疾病“严重原发性肺动脉高压”区别是否仅在于缺少“严重原发性”限定词？原、被告对上述疾病的解释，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释---”之规定，原告所患的先天性心脏病，房间隔缺损与原、被告所签合同附加险第四条载明的“先天性畸形”并不属于同一情形，原告所患“肺动脉高压”应属于原、被告所签合同附加险第十三条中的第二十一种疾病“严重原发性肺动脉高压”，被告应当合同约定支付原告保险金31219.36元，终了红利3360元，共计34579.36元，综上，对原告诉求的第二项，本院予以支持。对被告的辩解理由，本院不予支持。对原告诉求的第一项，因原、被告对保险条款的理解存在差异而产生纠纷，且原告因与被告产生纠纷后从2013年4月28日起至今未缴纳保险费，原、被告双方继续存续合同关系已无实际意义，故对该主张，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条、第九十一条、《中华人民共和国保险法》第三十条、判决如下：

裁判结果

一、解除原告武国营与被告中国太平洋**顶山中心支公司于2009年4月28日所签订的合同编号为：210091EL64E4869的《人身保险合同》。

二、限被告中国太平洋**顶山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付给原告武国营保险金31219.36元，终了红利3360元，共计34579.36元；

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费660元，由被告中国太平**顶山中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省**人民法院。

裁判日期

二〇一五年十二月五日