张**与中国人**限公司常州市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告张**与被告中国人寿保**下简称人寿常**司）保险合同纠纷一案，本院于2015年4月14日受理后，依法由审判员查熙迪适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张**的委托代理人吴*，被告人寿常**司的委托代理人许州、徐*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告张**诉称，原告为常州元**限公司（以下简称电子公司）职员。电子公司为其在被告处投保了国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险，保险期限为2015年1月1日至2015年12月31日，保险限额为20000元。2015年1月14日，原告因病在常州**民医院住院，2015年1月19日出院，共计发生医疗费用12566.65元，其中属于医保范围内的费用为11871.85元，其中医保统筹支付费用为7124.07元，原告个人实际支付了5442.58元。后原告至被告处理赔，被告仅赔偿了939.96元，余款不予理赔，故原告起诉至本院，要求判令被告支付理赔款3807.82元并支付本案诉讼费用。

被告辩称

被告人寿常**司辩称，对于投保的事实没有异议。但是，第一，该合同与电子公司与被告2014年的保险合同内容完全一致，并非2015年才进行的调整，理赔的条件和计算方法都有明确的约定；第二，被告已经完全按照保险合同的约定进行了理赔。综上，要求驳回原告的诉讼请求。

本院查明

经审理查明，张**为电**司职员，电**司连续多年为其员工在人寿常**司处投保了团体保险。2015年1月27日，电**司购买了中国人**限公司的国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险，保险期限为2015年1月1日至2015年12月31日，并按约缴纳了保费，被保险人中包含了张**，其保险限额为20000元。国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险条款约定：在本合同保险期间内，被保险人在等待期（连续投保的不受等待期限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院住院治疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司按合同约定的给付比例给付保险金；等待期和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明；若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。2015年1月14日，张**因病在常州**民医院（三级医院）住院，2015年1月19日出院，共计发生医疗费用12566.65元，根据张**的由社保部门出具的个人医疗消费信心查询表显示，此次医疗支出中符合基本医疗保险费用的金额为8299.02元，其中统筹支付金额为7124.07元，张**个人账户支付金额为5442.58元。后原告张**至人寿常**司处理赔，人寿常**司支付了939.96元的保险金。张**理赔不成故诉至本院。

另查明，电子公司投保时在人寿常**司的投保单上加盖了公章，在加盖公章处的投保人及被保险人声明处载明保险人已对保险合同的条款履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确的说明义务。同时，在特别约定处载明对于国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险，有医保的给付比例为80%。

上述事实有张**提供的投保单、保险合同、用药清单、医疗费发票、医保个人查询单及当事人庭审陈述等证据证实。

本院认为

本院认为，电子公司与人**公司的保险合同合法有效，双方应按约全面履行。电子公司在投保时在投保单上加盖了公章，可视为保险公司已经对保险条款及免责条款尽到了解释说明义务。根据保险合同及其特别条款的约定，人**公司应对被保险人支出的符合基本医疗保险支付范围的未报销部分的80%承担理赔责任，本案中张**发生的医疗费用中符合基本医疗保险的金额为8299.02元，可报销金额为7124.07元，差额的80%即为人**公司已理赔的939.96元，故张**的起诉并无依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：

裁判结果

驳回张**的诉讼请求。

案件受理费50元，减半收取25元，由张**负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省**民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。

裁判日期

二〇一五年四月二十八日